本两期例会共对以4例胆囊肿瘤、3例胰腺肿瘤、2例肝占位为主的共20余例病例进行了讨论。
病例1：胆囊恶性肿瘤1例
患者，女，59岁。患者2天前无明显诱因出现上腹部不适，腹胀纳差，同时伴有皮肤巩膜黄染、尿黄，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便、便血，无胸闷、胸痛，无气喘，无头晕及头痛，无尿频、尿急，无尿痛，就诊于我院急诊科行腹部CT检查示：肝内多发低密度肿块，肝内胆管扩张，请结合临床，建议腹部CT增强检查，。肝功示：ALT 453U/L、AST 280U/L、GGT 428U/L、T-Bil 79umol/L、D-Bil 41.7umol/L。急诊予以抗感染、护肝等对症支持治疗。现患者为求进一步明确诊断及治疗于我院诊治，入院后完善相关检查，现为明确诊断及制定后续治疗申请MDT。
影像科任刚主任：患者增强CT及MRI见胆囊颈部及部分体部胆囊壁增厚伴强化明显，胆囊底部及部分体部胆囊壁形态消失，肝内多发结节状、多房形态、边缘强化肿块，集中在肝IV、V、VI、VII内，原发病灶压迫肝门，肝内胆管扩张，腹膜后多发肿大淋巴结，综上，考虑胆囊癌伴肝转移，腹膜后淋巴结可能。
超声科董怡主任：患者超声造影见肝内多发混合回声肿块，造影后整体呈不均匀高增强，胆囊形态不清，恶性占位首先考虑。
核医学科陈素芸主任：增强TC见胆囊及肝脏病灶FDG摄取明显增高，胆囊壁结构消失，结肠肝区处摄取考虑生理性增生，腔静脉前方肿大淋巴结摄取增高，考虑转移。
普外科陈立天主任：患者中年女性，皮肤巩膜黄染前来就诊，目前考虑胆囊癌伴肝脏及腹膜后淋巴结转移，未见远处转移，暂无手术直接切除指征，因肿瘤压迫肝门，建议穿刺活检明确病理，同时行减黄处理解除胆道梗阻，待病理明确肝功能基本正常，按我中心胆囊癌诊疗规范行转化治疗，后续根据药物效果制定后续方案。
影像科任刚主任：患者腹部增强CT及MRI读片见胆囊壁不均匀增厚，增强后可见强化，邻近肝脏处脂肪间隙消失，腹侧胆囊壁形态尚可，邻近胆囊窝旁肝脏可见多发不规则稍低密度灶，增强后内部无强化，边缘呈环状强化带，腹腔内未见明显肿大淋巴结，余腹腔内未见特殊异常改变，符合胆囊癌伴邻近肝脏转移表现。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT与腹部增强CT基本一致，胆囊及肝脏病灶FDG代谢明显增高，余全身无其他转移高代谢表现。
普外科沈军主任：根据患者目前检查结果，明确诊断为胆囊癌伴肝局限性（IVb及V段内）转移，结合胆囊癌可切除性新华标准，患者为局部进展期胆囊癌（参考文献：龚伟,吴向嵩,杨自逸.胆囊癌转化治疗模式探索与思考.中国实用外科杂志,2022,42(02):163-166.；Yang Z, Wu Z, Xiong Y，Wei Gong. Front Oncol. 2022;12:977963），对于该期患者，往往临床上存在亚临床微转移，即使行扩大根治术，预后也大都不佳，新华医院肝胆胰中心对此类患者开展了临床研究和实践，积累了丰富经验，为此类患者转化治疗后行根治手术并提高长期生存提供了可能。本例患者老年女性，一般情况尚可，无其他基础疾病，建议按我中心标准方案行4个疗程转化治疗，期间规律评估复查，若转化效果良好，及时追加根治手术，以期更长生存获益。
GCP沈伟主任：同意沈军主任意见，患者73岁女性，行转化治疗时需注意用量计算及密切观察用药副反应。
本期亮点二：胰腺肿瘤的诊治策略
影像科任刚主任：患者增强CT见胰体近尾部一大小5cm肿块，平扫呈低密度，增强后不均匀强化，与脾动脉关系密切局部变窄，脾静脉在脾门处截断、近端未见，均考虑肿瘤侵犯，腹腔内未见明显肿大淋巴结。
核医学科吴书其主任：患者PET-CT见除胰尾肿块FDG代谢明显升高，余全身无明显异常代谢病灶。
普外科龚伟主任：患者77岁高龄女性，意外发现胰尾占位，目前检查均恶性首先考虑，合并CA199升高（大于2000），考虑患者年纪及一般情况，新辅助化疗耐受性无法预估，目前为手术窗口期，建议限期行RAMPS（根治性顺行性模块化胰脾手术），如患者条件许可，可考虑行微创手术（腔镜或机器人RAMPS）。
患者，女，64岁。患者于2024/02/10下午1点进食菜泡饭半小时后出现中上腹疼痛，为绞痛，呈持续性，无放射性，伴心悸、冷汗。遂于晚上6点至外院就诊，查血提示白细胞14.40*10^9/L，淀粉酶2388.10U/L，余电解质、肝酶、心肌酶无异常。腹部及盆腔CT示：胰腺饱满，形态模糊，考虑胰腺炎，胰腺周围及腹腔内多发渗出影，胰尾部斑片状稍高密度影，患者后转我院，急诊拟“急性胰腺炎”收治入院，入院后完善三大常规、肝肾功能、心电图、心超、肺功能、胸部CT、腹部B超、腹部增强CT等相关检查评估病情，予禁食、制酸（兰索拉唑）、抑制胰酶（奥曲肽）、抗感染（头孢他啶、甲硝唑）、中药外敷及口服、补液、维持电解质平衡、营养支持等治疗。治疗过程中，患者腹痛好转，胰淀粉酶、脂肪酶基本正常，予逐渐开放饮食至半流质。患者腹部CT示胰尾部肿瘤不能除外（胰尾部异常密度范围较20230601增大），脾门结构浸润及局灶脾脏内侵犯可能，且肿瘤指标升高，予完善PET-CT，后转入我科，现申请MDT讨论制定后续治疗方案。
影像科任刚主任：患者增强CT见右侧胸水，胰腺炎周围渗出改变，叫入院时平扫稍改善，后腹膜多发肿大淋巴结，胰腺尾部异常密度灶恶性肿瘤首先考虑，侵犯脾动静脉、脾门处。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT见胰腺整体由于炎症影响代谢不均匀升高，胰尾处代谢显著升高，伴周围淋巴结及脾门处转移可能，既往直肠手术吻合处代谢未见升高，符合胰尾恶性肿瘤表现。
普外科龚伟主任：患者中年女性，本次因急性胰腺炎入我院内科治疗，既往存在多次胰腺炎病史，本次住院时肿瘤指标异常升高，同时胰尾处出现异常密度病灶，结合目前已有检查考虑胰腺恶性肿瘤，合并脾血管及脾门侵犯，周围淋巴结转移可能，因患者目前胰腺炎急性期刚过，腹腔内渗出水肿黏连炎症，直接手术出血、胰瘘风险高，建议明确病理后先行新辅助治疗，待胰腺炎症彻底吸收后再行根治性手术治疗。
患者，女，87岁。患者于一周前出现全身皮肤瘙痒现象伴食欲下降，随即出现腹泻、大便颜色变浅，尿液颜色加深等情况，遂前往外院检查，行上腹部增强CT提示：胰头占位，考虑恶性可能大，肝内外胆管及胰管扩张，门静脉主干闭塞，胆囊胆汁淤积；上腹部MRI平扫+MRCP提示：胰头占位，伴肝内外胆管、胆总管及胰管扩张，恶性可能。入院前2天局麻下行PTCD术置管，入院时总胆红素243.3umol/L，入院后完善PET-CT、超声造影等相关检查。现为明确诊断并制定后续治疗方案，申请MDT讨论。
影像科任刚主任：患者增强CT见肝硬化表现，食管胃底静脉曲张明显，腹腔内少量腹水，胰头处大小约4cm低密度灶，占位远端胰管扩张明显，胰腺实质组织基本萎缩，肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉汇合处侵犯，动脉形态正常，胰周多发散在肿大淋巴结，肝内见PTCD至管，综上考虑胰头恶性肿瘤伴血管局部侵犯。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT高代谢基本集中于胰头病灶处，胰周淋巴结FDG代谢值亦升高，首先考虑转移，与全身未见明显异常高代谢病灶。
GCP沈伟主任：已床边查阅病人，患者高龄女性，心肺功能均一般，全身化疗风险极高，不建议药物治疗。
普外科龚伟主任：患者高龄女性，黄疸前来就诊，目前诊断明确，为胰头癌伴邻近静脉局部受侵，经评估无法耐受全身化疗，术前检查提示肺功能中重度通气功能障碍，心功能EF稍降低，整体围手术期死亡风险极高，但目前除手术无其他有效治疗手段，对于此类高龄肿瘤患者，应将总体情况充分告知患者及家属，若病患选择承担相关风险进行手术，应尽全力联合麻醉、呼吸、护理团队做好围手术期全面管理，力争最优结局。
影像科任刚主任：患者增强CT及MRI见右肝巨大占位、直径约13cm，右肝内及尾状叶见多发小子灶，门静脉全程未见异常灌注，下腔静脉充盈欠佳，但充盈不佳血管范围过长且未见明显侧枝，故是否是血栓需结合PET-CT等检查。胸部CT见双肺散在多发转移瘤（明显病灶大于10处），综上影像学考虑肝细胞癌伴双肺转移。
核医学科陈素芸主任：PET-CT结果与上述腹部增强CT、MRI基本一致，下腔静脉内FDG代谢未见明显升高，暂不考虑下腔静脉癌栓。
普外科吴向嵩主任：患者临床检查考虑肝恶性肿瘤合并双肺转移诊断基本明确，无外科手术指征，建议全身综合治疗为主。
超声科董怡主任：患者超声造影提示右肝叶及尾状叶可见多个高回声区，部分融合，最大者直径约9cm，边界不清晰，内部回声不均匀，造影后不均匀强化，静脉期及延迟期始终呈低增强，同时门静脉主干内全程见低回声区，癌栓首先考虑，已穿刺活检。
影像科任刚主任：患者增强CT及MRI见肝脏整体因硬化及占位形态失常，右肝内见多发团片状稍低密度灶，增强后呈明显不均匀强化，内部见无强化坏死区，下腔静脉、肝右肝中静脉、门静脉、局部脾静脉、肠系膜上静脉及相关属支内见多发充盈缺损，均考虑癌栓，影像学符合肝细胞肝癌伴多发静脉癌栓。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT与增强CT结果基本一致；普外科龚伟主任：本例患者与前例患者相似，目前无外科手术切除可能，建议综合治疗为主。
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