病例1：晚期胆囊恶性肿瘤1例
患者，男，76岁。患者入院前3周无明显诱因下出现右侧腹部疼痛，无发热、恶心、无呕吐等其他不适，当时未予重视，未行处理。近日症状加重，遂至我院门诊就诊，腹部CT：胆囊影显示不清，胆囊窝周围肝实质内低密度灶，肿瘤性病变可能，肝内外胆管扩张，胰管扩张，请结合临床及建议MRI增强进一步检查。右肾萎缩，双肾多发结石及钙化，左肾多发囊肿。追问病史，患者既往曾行冠脉支架植入，肾病综合征病史20余年，2年前腹部CT已提示胆囊底部腺肌症，癌变可能，邻近肝实质受侵，当时患者因肝肾功能不全、手术风险较大，家属决定采用保守治疗。本次入院后已完善腹部增强CT、超声造影，为明确诊断及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。
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影像科任刚主任：患者本次增强CT可见胆囊壁显著增厚伴肿块形成，与邻近肝脏分界不清。胆囊窝区肝实质肿块大小约4.5*3cm，增强后延迟强化，胆囊管及胆总管上段增厚伴强化，肝内外胆管扩张，肿块与胃窦分界不清，胃-胰间隙及腹膜后多发肿大淋巴结。综上考虑胆囊癌侵犯邻近肝实质，肿块较2年前明显增大，累及胆囊管及胆总管上段，伴腹腔及腹膜后多发淋巴结转移。另见右肾萎缩伴功能减退，双肾多发结石及钙化灶，左肾多发囊肿。
超声科董怡主任：患者超声造影可见肝右前叶40*37mm低回声实质肿块，边界不清，形态不规则，该病灶14s开始呈环状高增强，19s达峰值，28s开始消退，门脉期及延迟期始终呈低回声改变。胆囊轮廓不清，胆囊窝处见30*22mm低回声实质团块，边界不清，形态不规则与右肝前叶低回声肿块分界不清，胆囊窝低回声病灶15s开始呈不均匀性高增强，胆囊壁回声连续性中断，24s达峰值，40s开始消退，静脉期及延迟期始终呈低回声改变。后腹膜见多个低回声实质团块，边界尚清，形态不规则，内回声分布不均匀。综上考虑患者为胆囊恶性肿瘤侵犯肝脏伴后腹膜多发淋巴结转移。
普外科龚伟主任：鉴于患者既往病史，尤其是肾病综合征和冠脉支架植入史，患者整体情况较差，手术风险极高。结合最新的影像学检查结果，患者的胆囊癌已明显侵犯肝脏，并伴有腹膜后多发淋巴结转移，提示疾病已处于进展期，无法行根治性切除。因此，暂不考虑手术治疗。建议进一步行穿刺活检明确病理诊断，待病理结果回报后依据我中心牵头发表的胆道肿瘤全程管理中国专家共识制定治疗方案，再制定后续治疗计划，包括放化疗、靶向治疗及免疫治疗等，尽量减轻患者的症状负担提高生活质量延长生命。此外，应继续密切监测患者的肝肾功能及心血管状况，并及时进行必要的支持治疗，确保患者在等待病理结果期间的安全和稳定。![]()
患者，女，69岁。因“突发头晕伴言语含糊不清1周”入院。患者自诉一周前开始出现纳差，体重减轻5kg，入院前4天突发口齿不清，舌头麻木，当时无恶心呕吐、寒战发热等其他不适，外院行头颅MRI平扫+增强检查示：左侧顶叶急性脑梗塞，脑干急性梗塞灶；右顶叶、右侧小脑半球异常强化灶，考虑静脉畸形可能大。下肢血管超声检查示：1.双下肢动脉斑块形成；2.双小腿肌间静脉血栓形成。行凝血分析提示D-二聚体：40.78。入我院后完善相关检查发现肿瘤标记物升高，行PET-CT检查提示1.胆囊MT累及肝脏胆囊窝，肝脏IV段转移；肝门部淋巴结转移不除外；胆囊结石。后于超声引导下行肝右叶肿块穿刺活检术，病理提示腺癌，转移性可能大。现为进一步治疗，提请MDT制定后续诊疗方案。![]()
核医学科陈素芸主任：患者PET/CT示胆囊形态明显增大，胆囊壁不均匀性增厚伴FDG代谢增高（SUVmax：9.6），与胆囊窝周围肝组织分界不清。肝脏IV段见FDG代谢异常增高的低密度灶（SUVmax：5.3），其内部FDG代谢缺失，肝门部淋巴结显示伴FDG摄取增高。脑部见左侧顶叶皮层局部FDG代谢减低，局部密度稍低，两侧基底节区、放射冠及半卵圆区多发低密度灶。综上考虑，患者为胆囊恶性肿瘤累积肝脏胆囊窝，伴肝脏IV段及肝门部淋巴结转移。两侧基底节区、放射冠及半卵圆区多发腔隙灶，老年脑，左侧顶叶急性脑梗塞。病理科管雯斌主任：根据患者肝穿刺的病理结果，结合免疫组化检测，倾向于诊断为胆囊癌肝转移性腺癌。普外科沈军主任：患者目前诊断为进展期胆囊癌伴肝转移，且当前合并急性脑梗死，无外科手术指征。现阶段建议以保守治疗为主，优先处理急性脑梗死。建议在全面评估溶栓或取栓的风险与获益后，若患者符合急性期治疗指征且风险可控，应尽快实施相应治疗，以减少神经功能损伤。如果风险过高或患者不符合上述指征，则应采取保守治疗，包括抗栓、脑保护及对症治疗，尽量降低脑梗死的负面影响。在脑梗死得到有效控制、患者整体情况有所好转后，再评估其是否适合进行化疗等抗肿瘤治疗。肿瘤科顾建春主任：同意上述各位主任意见。患者当前合并急性脑梗死，化疗和免疫治疗均可能加重脑梗死的病理过程，增加出血风险，并可能导致肿瘤相关治疗的毒性反应进一步损害患者的全身状况。因此，当前治疗策略应以稳控脑梗死为主，采取抗栓、脑保护等措施，尽量减轻脑损伤，稳定神经功能，避免进一步恶化。在患者脑梗死病情稳定、神经功能恢复至一定程度后，再根据其整体情况重新评估化疗或免疫治疗的可行性。此时应充分考虑肝转移的控制需求，同时密切监测可能的治疗相关不良反应，制定个体化的治疗方案。
患者，女，67岁。1月前发现皮肤巩膜黄染、小便明显发黄，伴腹胀，偶有腹部隐痛。外院腹部CT提示：胰头部饱满，胆总管及肝内胆管扩张，胆总管下端截断改变。后于我院就诊，完善相关检查，查血示：癌胚抗原 5.96ng/mL↑, 糖类抗原CA15-3 47.40U/mL↑,糖类抗原CA72-4 3.73U/mL,CYFRA21-1 4.41ng/mL↑，甘胆酸测定 58.7mg/L↑,前白蛋白 168.0mg/L,胆汁酸 311.90umol/L↑,谷丙转氨酶 218U/L↑,谷草转氨酶 203U/L↑,线粒体-AST 50U/L,碱性磷酸酶 2024U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 1406.0U/L↑,总胆红素 265.2umol/L↑,直接胆红素 211.9umol/L↑。增强MR示：胆总管下段管壁增厚强化伴胆道梗阻，考虑胆管癌可能大；主胰管轻度扩张，胆囊胆汁淤积；肝门区及腹膜后肿大淋巴结；胰腺颈部、尾部小囊性灶，分支型IPMN可能；左侧肾上腺增生。现为进一步治疗，患者至我科就诊，拟“胰腺占位性病变”收治入院。PET-CT示：1、胆总管下端与胰腺交界处软组织增厚伴代谢增高，恶性首先考虑，建议ERCP病理明确；主胰管轻度扩张、胆总管、肝内胆管扩张；胰周淋巴结转移；肝转移；左侧第7肋转移可能大；2、右肺上叶少许炎症；纵隔及双肺门淋巴结炎性或增生性改变首先考虑；3、胆囊积液；胃底炎性后生理性摄取；左侧肾上腺增生性改变；右侧髂外淋巴结炎性改变首先考虑，建议随访；脊柱退变。现为制定后续治疗方案申请MDT。![]()
影像科任刚主任：患者增强磁共振各序列可见胆总管胰腺段及十二指肠内段管腔明显狭窄，胆总管下段管壁增厚伴上游肝内外胆管扩张。胆囊体积增大，胆汁淤积。肝门区及腹膜后可见肿大淋巴结。综上，考虑胆管癌可能性大。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT示胆总管下端与胰腺交界处软组织增厚伴FDG代谢增高（SUVmax：4.7）。胰周淋巴结肿大伴FDG代谢增高（SUVmax：5.4）。肝右叶可见一直径约2cm类圆形低密度影伴FDG代谢增高（SUVmax：9.8）。左侧第7肋骨皮质膨胀，内见软组织影伴FDG代谢增高，（SUVmax：6.2）。综上符合胆总管癌表现，伴胰周淋巴结转移、肝转移，左侧第7肋转移可能。
普外科吴向嵩主任：同意上述各位主任的意见。患者为老年女性，本次因梗阻性黄疸入院。结合现有影像学和实验室检查结果，支持晚期胆管癌的诊断，并伴有淋巴结转移、肝转移及左侧第7肋骨转移。目前情况下，患者无手术根治的机会鉴于患者的黄疸较重，首先建议行ERCP进行减黄治疗，以恢复胆道引流，减轻肝功能负担，改善患者的全身状态。在黄疸得到有效控制、肝功能和凝血功能恢复的情况下，再进一步行穿刺或活检，以明确病理诊断，最终制定更为精准的个体化治疗方案。化疗在此类晚期胆管癌患者中具有一定的治疗效果，能够延缓疾病进展，并在一定程度上控制症状，提高生活质量。通过多学科协作，采用包括减黄治疗、化疗等在内的综合治疗手段，旨在为患者争取更长的生存期并最大限度地提高生活质量。
患者，女，67岁。1月前无明显诱因下自觉中上腹不适，伴皮肤及巩膜黄染，食欲不振，小便及大便颜色及性状未见明显改变。入院后完善相关检查，查血示：游离脂肪酸 0.73mmol/L↑,胆碱脂酶 3737U/L↓,前白蛋白 58.0mg/L↓,胆汁酸 8.90umol/L,谷丙转氨酶 155U/L↑,谷草转氨酶 195U/L↑,碱性磷酸酶 1179U/L↑,r-谷氨酰转肽酶 1422.0U/L↑,总胆红素 54.4umol/L↑,直接胆红素 45.2umol/L↑,总蛋白 69.7g/L,白蛋白 36.8g/L↓,球蛋白 32.9g/L↑,白球比例 1.12↓,AST:ALT 1.26,BUN:CREA 0.07,钠 141.5mmol/L,钾 4.22mmol/L,氯 104.7mmol/L,葡萄糖 8.28mmol/L↑CA50 >500.00U/mL↑，糖类抗原CA19-9 977.00U/mL↑。增强MR示：肝门区胆管管壁局限性结节样增厚伴显著强化，伴肝内胆管扩张，考虑胆管细胞癌可能；脂肪肝；胆囊多发结石。增强CT示：肝门区胆管结节、恶性肿瘤可能，肝内外胆管、胆总管、胰头部胰管增宽；胆囊多发结石，胆囊炎可能。为明确诊断及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。![]()
影像科任刚主任：根据患者的增强MR及CT检查结果，显示肝门区胆管管壁局限性结节样增厚伴随显著强化，病灶大小约为1.6cm×1.1cm。同时，肝内外胆管及胆总管明显扩张，提示胆管梗阻的存在。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，且无周围主要血管侵犯证据。综上首先考虑肝门区胆管恶性肿瘤，尤其是胆管细胞癌。普外科庄鹏远主任：患者此次因梗阻性黄疸入院，经过一系列保肝、减黄等积极对症处理后，黄疸已得到控制。在初步诊断为肝门部胆管癌的情况下，影像学检查显示肿瘤边界尚清，未见明显侵犯周围主要血管，考虑BismuthII型肝门胆管癌。手术的最终方式仍需根据术中探查及胆管切缘的冰冻结果进行调整。术前充分告知患者及其家属病情的复杂性性，详细解释手术的风险、可能的预后，以及手术中可能需要调整治疗方案的情况。普外科王雪峰主任：肝门胆管癌如行根治性手术传统上需行包括半肝+尾叶的大范围肝叶切除术，患者高龄、长期糖尿病史、黄疸引流后，要考虑大范围肝切除后有发生肝功能衰竭然可能，建议依据患者情况行围肝门手术，切除包括肝Ⅳb段、右肝蒂前部分肝Ⅴ段的肝组织,左右肝管、分叉部、肝外胆管及尾状叶(肝Ⅰ段),同时行肝门区血管骨髂化及至少包括第2站淋巴结的清扫。既保证足够的肝内外胆管切除范围和淋巴、神经清扫，又最大限度地减少肝组织切除的肝门部胆管癌根治性切除。GCP沈伟主任：同意上述主任意见，针对本例肝门部胆管癌患者，术后辅助治疗将在整体治疗过程中起到至关重要的作用。即使手术能够切除可见的肿瘤，但由于胆管癌的高复发率，术后辅助治疗是确保长期控制病情的关键步骤，应基于术后病理类型、肿瘤分期、切缘状态、淋巴结受累情况等，合理选择术后辅助治疗方案，以提高局部控制率，减少复发风险，最大限度地延缓疾病进展，延长生存期并提高生活质量。
患者，女，70岁。患者2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，尿色深黄浓茶色，伴食欲减退，至当地医院就诊查腹部增强CT示肝门区部分肝内胆管、胆囊颈部-胆囊管、胆总管起始部壁明显不均匀增厚伴强化，局部管腔狭窄、闭塞，考虑胆管癌可能，胆系梗阻，胆囊腔内密度增高，胆囊壁水肿增厚，底部憩室可能。转至我院后已完善腹部超声、增强CT、MR。现为制定后续治疗方案申请MDT。![]()
超声科董怡主任：患者腹部B超可见胆囊颈部至胆总管上段等回声团块，大小约20*18mm，内部回声不均匀。肝脏大小形态正常，表明光滑，肝内多处胆管扩张。综上考虑为肝门部胆管癌，肝内多发胆管扩张，建议进一步行超声造影检查。
影像科任刚主任：患者增强CT及MR均可见肝门区一大小约2.5*2cm不规则软组织密度肿块，增强后动脉期明显强化，门脉期、延迟期呈持续强化，肝内胆管显著扩张，考虑为肝门部胆管癌伴肝内胆管扩张。
普外科陈立天主任：患者因梗阻性黄疸入院，经影像学检查结果综合分析，临床诊断为肝门部胆管癌Bismuth IV型，伴有显著的肝内胆管扩张。目前暂无远处转移的证据，因此手术仍是首选治疗方案。基于患者当前病情，首先建议进行PET-CT检查，以全面评估全身状况并进一步排除远处转移的可能性。如果PET-CT结果未显示远处转移，建议尽快行PTCD减轻胆道梗阻引发的黄疸，改善肝功能，为后续的手术治疗创造有利条件。患者，女，68岁。入院前1周无明显诱因下自觉腹胀不适，偶有恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸、黑便等不适，休息后均可自行好转，未予特殊诊疗。入院前1天患者至当地医院完善腹部B超示：胰腺占位、主胰管扩张，胰头旁偏低回声区（后腹膜淋巴结可能）；肝区光点增粗、肝内钙化灶；胆囊大；左肾结石。当地医院建议上级医院进一步就诊，遂转至我院，入院后已完善增强CT、增强MR、PET-CT，为明确诊断及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。影像科任刚主任：患者增强CT及MR均可见胰头钩突处一大小约3cm*2cm肿块，增强后持续强化，边缘尤甚，胰管明显扩张。肝脏S8段包膜下可见一直径约6mm结节灶，增强后边缘强化，边界欠清。胆总管及肝内胆管扩张，肝门区淋巴结稍大。综上考虑为胰头癌伴肝转移可能性大。
核医学科陈素芸主任：患者PET/CT示胰腺钩突处类圆形低密度肿块影伴FDG代谢增高（SUVmax：10.7），边界欠清，大小约28*20mm；肝左叶及肝右叶近包膜健局灶性代谢稍高灶（SUVmax：3.4，周围2.0）；胰周散在稍大淋巴结，FDG代谢稍高（SUVmax：4.0）。综上符合胰腺癌表现，伴肝转移、胰周淋巴结转移可能，余全身未见明显异常高代谢。
普外科王雪峰主任：患者目前辅助检查结果均倾向于胰腺癌伴肝转移及胰周淋巴结转移，为了进一步明确诊断，建议行腹腔镜探查+肝脏肿物活检。如果腹腔或肝内多发转移，则手术切除原发灶无获益，难以改善长期生存，应优先考虑全身化疗等系统治疗。然而，如果病理结果显示肝病灶阴性或为可切除的寡转移，通过手术切除原发肿瘤和转移灶，并结合全身治疗，部分患者可能获得更好的预后。在这种情况下，手术和系统治疗的综合应用将有助于延长患者生存期，并改善生活质量。无论采取何种治疗方案，患者的最大获益始终是我们的最终目标。因此，必须在术前与患者及其家属进行充分沟通，详细告知病情、可能的治疗选择、潜在的预期效果以及手术和非手术治疗的利弊。通过确保患者和家属充分理解各种治疗方案的目的和预期结果，我们可以更好地帮助患者做出知情的选择，并为他们制定最合适的治疗方案。
患者，男，70岁。本次入院前10天于当地医院体检查腹部CT提示：1、胰体部占位，考虑胰腺CA，伴脾动脉、脾静脉受侵，腹膜后小淋巴结，肝多发小囊肿，肝脏钙化灶，左侧肾上腺增粗，右肾囊肿，动脉粥样硬化。患者无腹痛、腹胀、腹泻、便秘、头晕、呕吐等不适。入院后完善增强CT示：胰腺癌；肝左叶钙化灶，肝脏多发小囊肿可能；左侧肾上腺结节样增粗；右肾小囊肿；腹主动脉远段瘤样略扩张伴附壁血栓。超声胃镜及超声造影示：胰体尾交界处实质占位，考虑恶性肿瘤。现为明确诊断及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。
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影像科任刚主任：患者增强CT可见胰腺体部一大小约4*3cm肿块，侵犯脾动脉、脾静脉增强后可见轻度强化。胰腺体尾部可见胰管扩张。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。肝左叶可见1直径约5mm钙化灶，肝内另有多枚散在低密度灶，增强后无明显强化，考虑为多发小囊肿。综上考虑患者为胰腺癌伴脾动静脉侵犯。
超声科董怡主任：患者超声造影可见胰腺体尾交界处4*2cm低回声肿块，边界不清，形态不规则，紧贴肠系膜上静脉，该病灶17s开始呈不均匀性增强，28s达峰值，峰值时强度低于周边组织，45s开始消退，静脉期及延迟期始终呈低回声改变。结合上述特征考虑胰腺体尾部恶性肿瘤。
肿瘤科顾建春主任：患者目前的影像学检查结果高度提示胰腺体尾部恶性肿瘤，且可能侵犯脾动脉、脾静脉及肠系膜上静脉，考虑为局部晚期胰腺癌（cT4NxM0）。在这种情况下，手术切除的难度较大，直接手术可能无法达到根治效果。建议首先进行PET-CT检查，全面评估全身状况，排除远处转移。同时，进行穿刺活检以明确肿瘤的病理类型和分子特征后行新辅助治疗，通过化疗或免疫治疗等手段，尽可能缩小肿瘤体积，减少对周围血管的侵袭，提高后续手术的根治率。
普外科施宝民主任：同意上述主任意见。新辅助治疗对本例患者尤为重要，不仅有助于降低肿瘤负荷，减少对周围重要血管和组织的影响，还能有效增加手术的可行性，提高R0切除率。在新辅助治疗期间，密切监测患者的反应和耐受性非常关键，这将有助于根据实际治疗效果及时调整治疗方案，确保治疗的有效性与安全性。待新辅助治疗完成后，我们将结合影像学复查结果和肿瘤标志物的变化，再次全面评估患者的手术可行性，并制订个体化的手术计划。通过这一综合治疗策略，力争为患者提供最佳的治疗效果，延长生存期并改善生活质量。
此外，例会还讨论了多例肝胆胰肿瘤根治术后辅助治疗患者，与会专家从影像学特点、病理类型、药物选择等多维度为患者制定了个体化精准治疗的方案。
