病例1：胆囊恶性肿瘤术后1例
患者，女，43岁。患者既往因卵巢恶性肿瘤于2023-11-30在全麻下行开腹卵巢癌根治术（全子宫双侧卵巢输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除+阑尾切除+腹膜活检）。2月前入院复查腹部增强CT示：胆囊息肉样病变，胆囊结石，胆囊炎伴浆膜下水肿；右肾囊肿。半月前患者进食油腻食物后出现右上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，无发热、寒战，休息后腹痛缓解，拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收治我科。患者入院后完善相关辅助检查，腹部B超示：胆囊占位性病变，胆囊炎，胆囊多发结石，胆囊多发胆固醇结晶。腹部增强CT示：胆囊结石，胆囊底部增厚，炎症首先考虑，肿瘤性病变不能完全排除。后于2024-07-17在全麻下行腹腔镜下胆囊癌根治术（胆囊切除+区域淋巴结清扫+肝楔形切除术）。术后病理：“胆囊”腺癌，II-III级，浸润至周围纤维脂肪组织；见肿瘤侵犯神经；未见明确脉管内癌栓；周围胆囊粘膜示腺上皮呈高级别上皮内瘤变；另见胆囊息肉呈腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，癌变；胆石症；胆囊肌腺症；胆囊管切缘阴性。“部分肝”未见肿瘤累及；“区域淋巴结”0/15枚，未见肿瘤累及。免疫组化：CK7（+），CK19（+），CK20（-），P53（70%+），CEA（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PD-1（间质淋巴细胞<1%+），PSMⅡ（+），KI-67（60%+），CerbB2（0），BRAF（+/-），EBER（-）。现为制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任：患者术后CT可见术区少量渗出、结构稍紊乱，剩余肝实质密度均匀，汇管区管壁水肿。脾脏形态、密度无明显异常。胰腺形态、密度无明显异常。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。建议定期随访腹部影像，特别关注肝胆系统及术后恢复情况。
病理科管雯斌主任：患者术后病理胆囊腺癌（II-III级）诊断明确，肿瘤侵出浆膜，侵犯神经，切缘及淋巴结均为阴性。
肿瘤科顾建春主任：根据目前国内外胆囊癌术后辅助治疗共识，本例患者属于T3N0M0、IIIa期，建议口服卡培他滨进行术后辅助治疗。此外，鉴于免疫组化显示PD-1阴性，暂不考虑免疫治疗。
普外科龚伟主任：同意上述主任意见。该患者为中年女性，既往慢性胆囊炎伴胆囊结石病史20余年，术前CT提示胆囊壁弥漫性增厚，肿瘤性病变与炎症难以区分，此类患者术前需格外注意，因此术中我们整块切除胆囊及相邻1cm肝脏后送冰冻，结果也提示确为胆囊低分化腺癌，遂继续在腔镜下完成胆囊癌根治术（胆囊切除+区域淋巴结清扫+肝楔形切除术），术后病理提示切缘及淋巴结均为阴性。慢性炎症和胆囊结石是胆囊癌的已知危险因素。长期的慢性刺激可能导致胆囊黏膜发生恶变，从而增加癌变的风险。因此，对于患有长期慢性胆囊炎和胆囊结石的患者，定期检查显得尤为重要。这不仅有助于及早发现病变，还能在早期阶段进行干预，从而降低胆囊癌的发生风险。
超声科董怡主任：患者超声造影可见肝内多个稍低回声团散在分布，最大75mm*68mm，部分融合，边界欠清，肝右叶病灶11s开始增强，整体呈不均匀增强，19s达峰值，峰值时稍低于周边组织，53s开始消退，门脉期及延迟期始终呈低回声改变。结合上述特征考虑ICC伴肝内转移的可能性大。
影像科任刚主任：患者增强CT可见肝脏内多发稍低密度灶，较大者12*8cm，增强后边缘明显强化，另见肝内胆管扩张，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。目前首先怀疑ICC伴肝内多发转移，但不可排除原发病灶源自肝外，建议完善PET/CT评估全身情况。
病理科管雯斌主任：目前患者的影像学表现倾向肝内胆管癌，但肿瘤标志物AFP显著升高，不排除混合性肝癌可能，肝穿刺活检病理结果对明确诊断至关重要。
本期亮点二：胰腺肿瘤的诊治策略
影像科任刚主任医师：患者腹部增强CT可见胰腺头部饱满、边缘模糊，周围见较多渗出，周围肠系膜增厚、伴散在小淋巴结影，符合急性胰腺炎表现。胰头稍低强化结节，大小约2cm，上游胰管扩张，增强后可见胰头部结节强化较明显，无周围主要血管侵犯，综上首先考虑胰头恶性肿瘤。
普外科王雪峰主任医师：本例患者综合肿瘤标志物及影像学结果考虑胰腺癌临床诊断基本明确，但本例患者急性胰腺炎发作1周，目前胰周渗出明显，手术难度较高且会增加术后并发症发生率，建议充分与家属沟通，获得家属理解后完善穿刺明确病理，根据病理结果先行新辅助治疗控制肿瘤进展，待炎症水肿消退后行根治手术。
GCP沈伟主任：同意王主任意见，目前患者胰腺炎急性期同时合并CA199显著升高，目前国内外越来越多的临床研究初步结果证明对于CA199显著升高的胰腺癌，术前行新辅助治疗有助于手术R0切除率提升及总体生存期的延长，本例患者在等待炎症消退的同期可先行2个疗程新辅助治疗，后复查患者肿瘤指标及影像学变化。
患者，女，77岁。患者2月前因中上腹痛伴体重下降5公斤入我院消化内科，完善各项检查（血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标、上腹部增强CT、上腹部增强磁共振等），暂予降血糖、助眠、镇痛等对症治疗。后进一步完善PET-CT检查提示“1.胰头区囊实性肿块，代谢异常增高，恶性病变首先考虑；胰体尾萎缩显示不清；胰周脂肪间隙模糊，肠系膜小淋巴结显示，转移待排；肝脏VIII、VI段略低密度影，FDG摄取轻度增高，转移不除外。结合临床考虑胰腺恶性肿瘤可能，肝脏及淋巴结转移不除外，后转入我科继续诊疗。已完善超声造影及肝穿刺，现为明确诊断及制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任医师：患者腹部增强CT及MRI见，胰腺钩突部一大小约3cm低密度病灶，增强后明显强化，门脉期消退明显，肿块侵犯肝总动脉大于180°，动脉形态改变，与门静脉、脾静脉边界欠清，胰周、后腹膜见多发肿大淋巴结，均考虑转移，肝脏内于VI段及VIII段可见两枚大小约2cm病灶，首先考虑转移，余肝脏内散在0.5cm多发低密度灶，转移不能排除。综上考虑患者胰头恶性肿瘤伴肝内及腹腔淋巴结多发转移。
超声科董怡主任医师：患者超声造影提示胰头区实质性肿块不均匀性低强强化，符合胰腺癌表现，肝内病灶考虑转移。
普外科龚伟主任：患者老年女性，基础疾病较多（2型糖尿病；高血压病3级（极高危）；冠心病；脑梗死），目前临床诊断胰腺癌局部血管侵犯伴肝脏多发转移，无手术指征，建议肝穿刺明确病理后行姑息综合治疗。
患者，男，73岁。患者于2周前无意间发现皮肤巩膜黄染、小便明显发黄，伴腹胀，偶有腹部隐痛，大便颜色发白，无高热寒战、呕吐、呕血黑便、腹泻便秘等不适。患者遂至当地医院就诊，查血示：谷丙转氨酶 382U/L↑,谷草转氨酶 207U/L↑,谷氨酰转肽酶 134.1U/L↑,总胆红素 173.5umol/L↑,CEA 6.75ng/ml↑。B超提示肝囊肿，胆囊体积增大，胆总管扩张。患者为行进一步诊治，于外院住院治疗，予保肝降酶退黄等治疗，并查血示总胆汁酸 186.6umol/L↑,谷丙转氨酶 363U/L↑,谷草转氨酶 207U/L↑,谷氨酰转肽酶 1020U/L↑,碱性磷酸酶 905U/L,总胆红素 210.9umol/L↑,直接胆红素 126.9umol/L↑,甲胎蛋白 7.19ng/mL↑,癌胚抗原 9.45ng/mL↑,铁蛋白 758.70ng/mL↑,CA125 正常。戊肝抗体IgG阳性。并完善上腹部增强MRI+MRCP：1.胰头钩突MT致胆道系统及胰管扩张、胆囊增大；肝右叶包膜下小结节灶，转移待排，请结合临床进一步检查。2.胆囊管小结石可能。3.肝脏及双肾囊肿。4.右肺下叶少许慢性炎症，现患者为进一步治疗转至我院。入院后已完善超声造影、腹部增强CT、MR、PET-CT等，为明确诊断及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。
超声科董怡主任医师：患者超声造影胆总管下段近胰腺钩突处低回声病灶呈整体不均性低增强，峰值时低于周边，静脉期及延迟期始终呈低回声改变，胆总管下段近胰腺钩突处实质占位考虑为恶性肿瘤。肝右叶包膜下见10mm低回声区（二维呈等回声），考虑肝囊肿可能性大。
核医学科陈素芸主任：患者PET/CT示胰腺钩突处稍低密度肿块影，大小约40mm，肿块大部分FDG代谢不高(SUVmax:2.3)，仅下极见局部FDG摄取明显升高(SUVmax:8.9)。胰头处胰管扩张，胰腺周围见多发淋巴结增大，其中一枚大小约5mm，FDG代谢稍高(SUVmax:1.6)。综上符合胰腺癌表现，伴胰周脂肪浸润、淋巴结转移可能，余全身未见明显异常高代谢。
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