新华医院肝胆胰肿瘤MDT例会简讯（20231229期）

患者，男，75岁。患者3月前因上腹部不适于外院就诊MRI提示：胆囊及左肝内叶占位，考虑恶性肿瘤，胆囊癌伴左肝内叶侵犯转移，为明确诊断患者前来我院肝胆胰MDT进一步就诊，完善相关检查确诊胆囊恶性肿瘤伴肝IVb及V段肝内转移，十二指肠及结肠肝区受侵不排除，穿刺诊断提示上皮性恶性肿瘤，首先考虑为转移性，经我院详尽讨论后患者开始转化治疗，目前4疗程转化治疗，患者已完善相关评估检查。为明确转化效果及制定后续治疗方案，申请MDT讨论。

MDT意见：

患者，男，71岁。患者于2022-09在外院体检时发现CA19-9 31.7 U/mL，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无便血、脓血便，无头晕、头痛，皮肤巩膜无黄染，未具体诊治。于2023-08复查CA19-9示53.6 U/mL，查胃肠镜无殊，行腹部CT检查示：肝脏小低密度灶，胆囊结石，胆囊炎可能。随后多次复查见指标持续升高，于2023-11-27行腹部增强CT检查示：胆囊壁不均匀增厚，形态欠规则，腺肌症可能，MT待排；肝内不均匀强化及异常灌注；胆囊及胆囊周围炎，胆囊结石；肝总管下段细小结石，部分肝内胆管扩张；胰腺钩突区稍饱满，随后于2023-12复查CA19-9：303.6 U/mL，为明确诊断患者于我科就诊，入院后完善相关检查，现为明确诊断申请行MDT讨论。

MDT意见：

患者，女，55岁。因反复上腹部疼痛不适伴黄疸就诊于外院，2023-11-21外院PET/CT：肝门部胆管壁增厚伴FDG代谢增高，考虑胆管癌，2023-11-24外院腹部CT：胆囊壁不规则增厚，增强后不均匀持续强化，考虑胆囊癌伴肝实质浸润、肝门部胆管及右肝管受侵。2023-11-22外院行ERCP示肝门部胆管细线样狭窄，管壁粗糙糜烂，可见结节样增生。外院行开腹探查+腹腔病损病损切除+淋巴结骨骼化清扫，术中探查见腹膜转移遂终止手术。2023-12-20行ERCP支架植入术。术后病理诊断：1.（腹腔结节）腺癌，中分化，结合病史及免疫组化检查，考虑胰胆管来源，请结合临床；2.（肝门部淋巴结）未见肿瘤组织（0/5)。免疫组化：CK7(+),Muc-1(+),Muc-5(-),S100P(+),CK20(+),CDX2(-), Muc-2(-), CRP (-),CK5/6(-),P40 (+),MLH1 (+),MSH2 (+), MSH6 (+), PMS2 (+), HER-2 (-), Ki67 (20%+)。现患者为进行后续治疗，申请MDT讨论。

MDT意见：

影像科任刚主任：患者术前腹部CT可见胆囊颈、胆囊管软组织影，增强后强化，伴肝门部胆管、肝实质浸润，肝门部周围可见淋巴结影，结合患者病史，考虑为胆囊癌。

核医学科陈素芸主任：患者外院PET-CT胆囊及周围胆管摄取增高，腹腔淋巴结FDG摄取，符合胆囊癌伴肝门区、腹腔淋巴结转移，建议患者提供外院PET-CT原始影像进一步评估。

GCP沈伟主任：目前患者临床诊断明确为胆囊癌（cTxNxM1），肝门区、腹腔淋巴结转移，有化疗指征，可行化疗联合免疫治疗，治疗前注意效果评估及并发症处理，为后续手术提供可能。

普外科吴向嵩主任：患者为中年女性，目前一般情况可，可入我科全国多中心临床研究行化疗联合免疫治疗。根据治疗效果评估手术指征，后续可行根治性手术联合腹腔灌注化疗，进一步提高患者生存周期。

患者，男，65岁，2023年9月开始出现中上腹腹痛、腹胀伴皮肤巩膜黄染，无发热、寒战、恶心、呕吐等不适，2023-9-28就诊于外院行上腹部MRI示：肝总管及邻近胆囊管壁不规则增厚，考虑胆管癌可能大，双侧输尿管结石伴右肾重度积水，左肾中度积水。CA199:329。于2023-10-7外院行PTCD引流，2023-12-18复查腹部CT提示：肝门部胆管癌，PTCD术后，腹腔及腹膜后淋巴结显示。胆囊炎。副脾。双输尿管上段结石，以上输尿管、肾盂扩张积水。患者于外院行胆囊切除术＋胆管病损切除+淋巴结切除术。术后病理提示：1.（胆囊）慢性胆囊炎，腺肌病；2.腹腔淋巴结未见异型细胞（0/1);3.（胆囊管切缘）未见异型细胞。现患者为行后续治疗，就诊于我院，特申请MDT讨论。

MDT意见：

影像科任刚主任：患者既往外院腹部CT可见肝内胆管明显扩张，肝门部胆管见结节影，增强后明显强化，符合肝门胆管癌特征，同时可见腹腔及腹膜后见多发淋巴结。

GCP沈伟主任：根据患者病史及既往影像学，考虑为肝门胆管癌伴腹腔淋巴结多发转移，建议进一步明确病理，根据病理进行后续治疗，同时患者目前乙肝复制期，建议进行抗病毒治疗。

普外科翁明哲副主任：患者为晚期肝门胆管癌，目前PTCD引流中，后续可进行Spyglass镜下直视准确定位病变、提取有针对性的活检样本，同时行胆管支架置入术进行内引流，改善患者生活质量。

病理科管文斌主任：患者手术后病理不支持肿瘤诊断，除Spyglass镜下获取活检样本，可对胆汁进行脱落细胞学检测，协助后续病理诊断。

普外科龚伟主任：患者目前病理诊断不明确，建议通过ERCP、脱落细胞等手段进一步明确病理。我中心在既往的胆道肿瘤姑息治疗中积累了一定的成功经验，建议选择后续治疗时予以考虑。

MDT意见：

影像科任刚主任：患者增强CT及MRI见胰腺颈部体部巨大占位，胰腺尾部萎缩，侵犯脾动静脉，周围渗出影伴多发小淋巴结，肝内多发转移病灶十余枚，最大者近3cm，综上胰腺癌伴肝脏转移诊断明确。

超声科董怡主任：患者超声造影见肝内多发低回声团块散在分布，最大约26mm×21mm，位于肝右叶，边界尚清，形态欠规则，造影见内部动脉期增强，静脉期提前消退，符合转移性肝占位表现，已穿刺送病理。

普外科王雪峰主任：患者诊断明确，胰腺颈体部恶性肿瘤伴血管侵犯及肝内多发转移，病理已确诊，目前无外科手术机会，建议全身综合治疗为主。

病例6：胰头恶性肿瘤伴肝转移1例

患者，女，65岁。患者因尿黄半月余，无其他不适主诉，于当地卫生服务中心就诊，2023-12-06血常规报告显示:总胆红素28.9umol/L，直接胆红素14.5umol/L，总胆汁酸208.1umol/L，丙氨酸氨基转移酶806U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 482U/L，γ-谷氨酰基转移酶599U/L，碱性磷酸酶600U/L，肌酐46.1umol/L。白细胞3.39×10*9g/L，红细胞4.06×10*12g/L，血红蛋白124g/L，血小板 228×10*9g/L,中性粒细胞计数199×10*9g L,嗜酸性粒细胞0.02×10*9g/L，铁蛋白815ng/mL,癌胚抗原3.9ng/mL,糖类抗原-199 1886.9U/mL，糖链抗原-50 1547.2U/mL. CT报告显示：提示胰头占位，胰体尾部萎缩，伴低位胆道梗阻，胆囊饱满。患者遂来我院就诊，入院后完善增强CT、MRI、PET-CT、超声造影等检查，为明确诊断及制定下一步治疗方案，行MDT讨论。

超声科董怡主任：患者超声造影见胰腺钩突处实质性肿块，造影后不均匀强化，边界欠清，大小约2-3cm，伴轻度胆道扩张，考虑胰腺癌伴胆道梗阻。

影像科任刚主任：患者我院增强MRCP及CT见可以见到胰头钩突处约3cm占位，增强后不均匀强化，伴肝外胆管增宽，侵犯脾静脉及肠系膜上静脉汇合处右侧，范围小于180°，左肝外侧叶可见一近2cm低密度灶，考虑转移。

核医学科陈素芸主任：患者PET-CT与增强CT结果一致，钩突处占位及左肝外侧叶占位FDG值明显增高，均考虑肿瘤性病变，余全身未见明显高代谢表现。

GCP沈伟主任：患者为胰腺钩突恶性肿瘤，伴肠系膜上静脉右侧小于180°侵犯及左肝外侧叶孤立转移灶，同时ca199大于2000U/ml，PET-CT已提示肿瘤活性较高，虽存在理论上一次手术切除联合血管重建可能，但根据经验及国际最新研究于生存获益无明显改善，建议全身综合治疗后，根据肿瘤对药物治疗敏感性制定后续方案。

病例7：胰头恶性肿瘤1例

患者，男，75岁。患者1月余前无明显诱因下出现左上腹部疼痛，为隐痛，伴纳差，无腹泻、腹胀、呕吐、便秘、便血、黄疸、尿色加深等情况。遂至我院就诊，2023-12-01腹部+盆腔CT：胰管扩张伴胰头区域可疑肿块，周围少许渗出，右肾实质小圆形低密度灶，请结合临床、建议腹部MR增强+MRCP进一步检查。患者现为进一步治疗，遂于我科住院进一步检查，入院后完善增强CT、MRCP及血生化检查等，现为制定下一步治疗方案，申请MDT讨论。

GCP沈伟主任：同意上诉主任意见，患者可选用AG方案作为综合治疗首选，考虑患者肿瘤部位遂目前为造成梗阻性黄疸，用药时需密切关注其肝功能情况，有异常及时处理。

病例8：胰头恶性肿瘤腹腔多发转移1例

患者，女，75岁。患者于1月余前出现腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐、嗳气、反酸，无呕血、黑便、里急后重、粘液脓血便，无寒战发热等。后患者至当地医院就诊，2023-11-10腹部CT：脂肪肝，胰腺头颈部欠清，胰管扩张，建议增强CT进一步检查。当地医院建议上级医院进一步检查，患者遂至我院就诊，2023-11-14胰腺增强CT：胰头密度欠均匀，伴肝内外胆管、胆总管及胰管扩张，建议MRCP检查。重度脂肪肝，肝左外叶血管瘤可能，肝多发囊肿，部分肠段壁明显不规则增厚。2023-11-24胰腺增强MRI：胰头Ca伴胆道梗阻、胰管扩张；肝、脾多发转移；横结肠上方异常强化结节，考虑腹腔淋巴结或腹膜转移可能。1周前患者发现小便颜色加深，伴皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，遂于我科住院治疗，予以PTCD外引流减黄，现申请MDT讨论制定后续治疗方案。

影像科任刚主任：患者增强CT及MRI胰腺头部恶性肿瘤伴周围淋巴结转移，胆总管及肝内外胆管扩张，肝、脾多发异常强化灶，考虑转移考虑，横结肠中部占位考虑腔外种植转移，余腹腔内、腹膜见多发种植转移表现。

普外科沈军主任：结合影像，患者考虑胰头癌腹腔内多发转移诊断基本明确，目前无直接手术指征，目前PTCD减黄后肝功能基本恢复到正常水平，建议全身姑息治疗为主。

GCP沈伟主任：同意上述主任意见，患者目前影像学评估考虑胰腺恶性肿瘤（cT3NxM1，IV期），腹腔内多发转移，应以姑息治疗为主，期间注意结肠种植转移灶增大可能造成梗阻情况。

病例9：胰体恶性肿瘤1例

患者，女，66岁。患者于2月余前因“腹痛1天”于外院住院治疗，检查发现胰腺占位、慢性胰腺炎；于2023-10-10行B超引导下穿刺活检，病理示：镜下少许胰腺组织，部分区纤维组织增生，散在慢性炎细胞浸润。未予特殊处理。1月前患者出现左背部酸胀感，伴乏力、纳差，就诊于南昌大学第一附属医院，入院于2023-12-04行超声胃镜示：胰腺占位病变？（EUS+FNB）慢性胰腺炎？，病理结果示：（胰腺 穿刺组织）胰腺导管上皮粘液生化伴低级别异型增生。所见病变少，不除外存在更重病变可能。患者为求明确诊断来我科住院治疗，完善相关检查并申请病理切片会诊，现为明确诊断及制定后续治疗方案，申请 MDT。（附：患者结节病病史十余年，长期口服激素，病情控制稳定，目前激素在逐步减量）。

超声科王颖主任：患者超声造影提示胰腺颈体部不均匀增强占位，同时主胰管呈串珠样改变，胰尾萎缩，符合慢性胰腺炎表现，占位性质不明。

影像科任刚主任：患者入院后增强CT及MRI见胰颈体部占位，边界欠清，动脉期轻度强化，侵犯肠系膜上动脉、脾静脉等血管，后腹膜及胰周见多发肿大淋巴结，首先考虑胰腺恶性肿瘤伴周围淋巴结转移。

核医学科陈素芸主任：患者PET-CT提示胰腺颈体部占位FDG代谢增高，首先考虑恶性，胰周及腹膜后淋巴结代谢不高，全身无其他高代谢病灶。

病理科管文斌主任：患者外院胰腺穿刺病理切片首先考虑恶性，尚有数个酶标结果未出，约2天后有结果。

普外科龚伟主任：患者临床症状以上腹部胀合并后背疼痛就诊，结合影像学首先考虑恶性病变，待病理最终定性，目前从CT来看，血管侵犯严重，无直接手术机会，建议全身综合治疗为主。

患者，男，37岁。患者于入院前半年前无明显诱因下出现中上腹胀痛，腹痛呈阵发性，无腰背部及肩部放射痛，无发热、黄疸、呕吐、纳差等不适。当时未予立即就诊，后因症状持续不缓解，1月余前患者中上腹胀痛加重，逐渐出现纳差、乏力、腹泻，无发热、呕血、黑便、反酸、嗳气等不适。2023-12-15外院查上腹部增强MRI：1.肝脏多发MT，伴门静脉主干及左右支癌栓形成；2.肝门区及腹膜后多发淋巴结轻度肿大；3.腹腔积液；4.脾大；5.左肾小囊肿。当地医院予以抗病毒、利尿等对症治疗，患者症状稍有好转，患者为求明确诊断及进一步治疗，遂于我科住院，入院后完善评估相关检查，为明确诊断并制定后续治疗方案，申请MDT讨论。

影像科任刚主任：对比患者本次增强CT、MRI及初次发现肝脏转移灶时影像，肝脏病灶均明显缩小，最大靶病灶位于左肝内侧叶近肝中静脉处，由前次3-4cm缩小为目前1.2-1.4cm，右肝7、8段病灶较前基本消失，余腹腔内未见明显异常肿大淋巴结。

影像科王颖主任：患者超声造影见腹腔内大量腹水（密度及表现倾向为肝硬化腹水、非癌性腹水），肝脏为弥漫性硬化改变，肝脏内造影增强后动脉期静脉其均未见明显异常信号灶，门静脉内见癌栓表现。

影像科任刚主任：患者增强CT及MRI可见腹腔内大量腹水，肝内多发实质肿块，遍布左右肝脏，最大者位于肝VI段，大小约4-5cm，门静脉主干及左右支内均见癌栓，肝门处及后腹膜见大量肿大淋巴结，肝恶性肿瘤首先考虑。

普外科沈军主任：患者为乙肝肝硬化患者，既往未正规治疗，本次入院前半年出现腹部症状，来院时大量腹水，目前抗病毒及利尿治疗已正规应用，治疗存在2点矛盾，1、CT及MRI见肝内多发占位，超声造影下未见；2、患者AFP正常，但甲胎蛋白异质体升高明显；故下一步治疗首先还是应该以获取病理作为第一步，不能完全排除弥漫性结节硬化型肝病，若超声下无法准确识别肝脏占位，可考虑CT或MRI引导下穿刺。

GCP沈伟主任：同意沈军主任意见，获取病理是指导后续治疗前提，若患者确诊恶性，目前门静脉癌栓+大量腹水，为介入治疗禁忌，建议患者以可乐组合为主进行治疗，因免疫药物可能激活乙肝病毒复制，可首先单用靶向药物，后续待乙肝病毒DNA复制载量降低后加用免疫治疗