病例1：胆囊恶性肿瘤1例
患者，女，61岁。患者半月前无明显诱因出现上腹部不适、纳差，同时伴有皮肤巩膜黄染、尿黄，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无气喘，无头晕及头痛，无尿频、尿急，无尿痛，就诊于外院消化内科行腹部增强CT检查示：胆囊壁不规则增厚、肝总管及部分胆总管壁厚伴肝内胆管扩张，MT可能，肝左内、右后叶转移瘤可能，予以抗感染、护肝等对症支持治疗，后于3月9日行ERCP留置塑料支架，并活检胆管内壁提示乳头状高分化腺癌，后患者外院完善PET-CT提示胆囊MT侵犯肝门胆管及毗邻肝脏，肝脏及双肺多发转移，全身多处淋巴结转移。现患者为求明确诊断及下一步治疗方案申请我院肝胆胰MDT门诊。
影像科任刚主任：患者外院增强CT阅片见胆囊壁不规则增厚、毛糙，部分区域基础结构丧失，增强后呈不均匀强化，符合MT表现，胆囊管及与胆总管汇合部管壁增厚伴结构不清，增强后强化明显，其上端肝内外胆管扩张明显，肝内左内及右后低密度灶，增强后环形强化，符合转移表现，肝门、腹膜后多发肿大淋巴结，均考虑转移，另所带到双下肺见多发散在转移瘤，综上腹部CT符合胆囊癌伴多发（肝、肺、腹腔内淋巴结）转移。
核医学科陈素芸主任：患者院外PET光盘阅片，腹部情况与增强CT基本一致，符合胆囊癌全身多发转移表现，另除腹膜后及肝门区外，左锁骨上及左颈部多发肿大淋巴结，结合SUV值亦考虑肿瘤转移。
普外科龚伟主任：患者中老年女性，皮肤巩膜黄染于外院就诊，完善检查及减黄处理后来我院门诊求诊，目前考虑胆囊癌伴全身多发转移，病理明确，无手术指征，建议以全身综合治疗为主。胆囊癌作为消化道肿瘤中曾经被略微忽视的病种，近年来国内发病率呈逐年上升趋势，由于其起病隐匿且易发生转移的特性，目前初诊确诊的胆囊癌患者中仍以中晚期居多，能直接符合手术切除指征的更是少数，在药物不断进步及胆道外科医生联合多学科MDT的胆道肿瘤规范化全程管理的努力下，中晚期胆囊癌患者的中位生存期较10年前可增加一倍，通过转化治疗重新获得手术机会的患者数量也在进行性增加，我们理应对胆囊癌治疗的未来前景保持信心，同时也更应加强胆囊癌的科普宣教及临床早筛。
GCP沈伟主任：同意龚伟主任意见，患者目前考虑临床诊断胆囊癌（cTxN2M1），综合来看患者年纪尚可，一般情况可，待肝功能恢复至3倍以内后可开始行全身治疗，本例患者通过治疗手术几率相对较小，选择化疗方案时应注意全身情况的维持及后线药物的合理安排。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT见肝内多发低密度灶，较大位于左内叶，直径约5cm，形态不规则，增强后可见边缘强化，首先考虑胆管细胞癌伴肝内多发转移，腹腔及腹膜后亦可见淋巴结转移。胆囊壁厚，但未见浸润性破坏或肿块，因此考虑胆囊为炎性改变，而非外院报告所示胆囊癌。
核医学科陈素芸主任：我院腹部PET／CT图像示肝实质S4、S5稍低密度灶，横截面约51*50mm，FDG代谢增高（SUVmax：6.6），此外肝内可见多发低密度影，FDG代谢增高（SUVmax：5.6），考虑肝内胆管细胞癌伴肝内多发转移，且肝门区、腹膜后、门腔间隙见淋巴结转移。
普外科王雪峰主任：影像学提示患者系肝内胆管癌伴肝内多发转移，同时伴区域淋巴结转移，根据第8版AJCC分期系统为cT2N1M0，IIIB期，根治性手术难度极高，建议先行新辅助治疗。目前肝内胆管癌分子靶向治疗和免疫治疗进展迅速，给无法根治性手术治疗的患者带来了希望，我院亦有多项免疫治疗临床试验正在进行。患者目前存在梗阻性黄疸，可行ERCP置入胆道支架减黄，在开始新辅助治疗前改善肝功能。
肿瘤科顾建春主任：同意王雪峰主任意见，根据2022年《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识》，对于无法行手术治疗的患者，在接受全身化疗、放疗或治疗性临床试验前应当获的病理学诊断。患者应该尽快行超声引导下肝脏穿刺活检，明确病肿瘤分化程度、组织学类型、分子分型等重要信息，如FGFR2、IDH1/2、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1等重要靶点，根据结果制定化疗、靶向治疗及免疫治疗方案。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT见肝脏形态不规则，肝内胆管扩张，肝右叶不规则团块，大小约5.8cm×5cm，增强后不均匀强化，考虑恶性肿瘤，胆管癌可能大。肝门区及右侧腹膜后多发肿大淋巴结，增强后不均匀强化，转移性待排。右侧肾上腺增粗，伴不均匀强化，考虑转移瘤可能。
超声科董怡主任：超声造影肝左外叶稍高回声病灶18s开始增强，由周边开始呈环状高增强，24s达峰值呈不均匀稍高回声，34s呈开始消退，门脉期及延迟期始终呈低回声改变。肝右后叶稍高回声病灶21s开始增强，呈整体不均匀树枝状高增强，29s达峰值，峰值时强度低于周边，45s开始消退，门脉期及延迟期始终呈低回声改变。肝左外叶及右后叶实质占位均考虑恶性肿瘤，肝内胆管癌可能大。
肿瘤科顾建春主任：建议患者先行新辅助治疗，应该尽快行超声引导下肝脏穿刺活检，建议化疗联合靶向、免疫等多种治疗手段，针对患者进行个体化合理选择，并全程进行MDT治疗。
普外科沈军主任：患者首先考虑肝内胆管癌，为肝左外叶及右后叶多发病灶，肝门区及右侧腹膜后多发肿大淋巴结高度可疑淋巴结转移，根据第8版AJCC分期系统为cT2N1M0，IIIB期，若行大范围肝切除及淋巴结清扫，功能性剩余肝脏体积无法保证，同意肿瘤科顾建春主任意见，建议先行新辅助治疗。
普外科王健东主任：患者结合目前病史及影像学表现，首先考虑左肝外侧叶肝内胆管癌伴区域淋巴结转移，存在手术机会，胆管下端可术中行胆道镜探查明确性质。
超声科董怡主任：患者本次颈部B超见右颈锁骨上区多个低回声结节，最大者约1cm，形态、皮髓质结构欠清，对比既往检查，考虑大小有缩小。
影像科任刚主任：患者腹部增强MRI提示见肝脏术后改变，全肝未见明显转移复发迹象。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT提示原右颈锁骨上转移淋巴结较前大小、FDG摄取值均明显下降，提示治疗有效，肝V段稍高密度结节结合增强MRI暂不考虑肿瘤复发，余全身未见明显异常代谢病灶。
GCP沈伟主任：同意沈军主任意见，患者目前首要应减除黄疸，考虑其Bismuth分型建议ERCP条件允许左右分别置入支架，保证治疗期间胆道引流，在肝功能恢复到可耐受治疗程度开始姑息治疗。
本期亮点二：胰腺肿瘤的诊治策略
影像科任刚主任：患者增强CT见胰体近尾部一大小5cm肿块，平扫呈低密度，增强后不均匀强化，与脾动脉关系密切局部变窄，脾静脉在脾门处截断、近端未见，均考虑肿瘤侵犯，腹腔内未见明显肿大淋巴结。
核医学科吴书其主任：患者PET-CT见除胰尾肿块FDG代谢明显升高，余全身无明显异常代谢病灶。
普外科龚伟主任：患者77岁高龄女性，意外发现胰尾占位，目前检查均恶性首先考虑，合并CA199升高（大于2000），考虑患者年纪及一般情况，新辅助化疗耐受性无法预估，目前为手术窗口期，建议限期行根治性顺行模块化胰脾切除术 (RAMPS)，如条件许可，可行微创手术（腔镜下或达芬奇机器人手术）。
GCP沈伟主任：同意上述主任意见，患者胰尾恶性病灶合并CA199明显升高，近期国际临床研究表明此类患者直接手术对生存远期获益无明显增加，建议先行新辅助化疗降低肿瘤负荷后再行根治性手术，但本例患者年纪较大，化疗等耐受不可知，同意龚主任意见先行手术治疗待恢复后及时跟进后续辅助治疗。
患者，女，64岁。患者于2024/02/10下午1点进食菜泡饭半小时后出现中上腹疼痛，为绞痛，呈持续性，无放射性，伴心悸、冷汗。遂于晚上6点至外院就诊，查血提示白细胞14.40*10^9/L，淀粉酶2388.10U/L，余电解质、肝酶、心肌酶无异常。腹部及盆腔CT示：胰腺饱满，形态模糊，考虑胰腺炎，胰腺周围及腹腔内多发渗出影，胰尾部斑片状稍高密度影，患者后转我院，急诊拟“急性胰腺炎”收治入院，入院后完善三大常规、肝肾功能、心电图、心超、肺功能、胸部CT、腹部B超、腹部增强CT等相关检查评估病情，予禁食、制酸（兰索拉唑）、抑制胰酶（奥曲肽）、抗感染（头孢他啶、甲硝唑）、中药外敷及口服、补液、维持电解质平衡、营养支持等治疗。治疗过程中，患者腹痛好转，胰淀粉酶、脂肪酶基本正常，予逐渐开放饮食至半流质。患者腹部CT示胰尾部肿瘤不能除外（胰尾部异常密度范围较20230601增大），脾门结构浸润及局灶脾脏内侵犯可能，且肿瘤指标升高，予完善PET-CT，后转入我科，现申请MDT讨论制定后续治疗方案。
影像科任刚主任：患者增强CT见右侧胸水，胰腺炎周围渗出改变，叫入院时平扫稍改善，后腹膜多发肿大淋巴结，胰腺尾部异常密度灶恶性肿瘤首先考虑，侵犯脾动静脉、脾门处。
核医学科陈素芸主任：患者PET-CT见胰腺整体由于炎症影响代谢不均匀升高，胰尾处代谢显著升高，伴周围淋巴结及脾门处转移可能，既往直肠手术吻合处代谢未见升高，符合胰尾恶性肿瘤表现。
普外科龚伟主任：患者中年女性，本次因急性胰腺炎入我院内科治疗，既往存在多次胰腺炎病史，本次住院时肿瘤指标异常升高，同时胰尾处出现异常密度病灶，结合目前已有检查考虑胰腺恶性肿瘤，合并脾血管及脾门侵犯，周围淋巴结转移可能，因患者目前胰腺炎急性期刚过，腹腔内渗出水肿黏连炎症，直接手术出血、胰瘘风险高，建议明确病理后先行新辅助治疗，待胰腺炎症彻底吸收后再行根治性手术治疗。
GCP沈伟主任：患者目前无法直接外科手术的情况，应在获取病理后规范行新辅助治疗，方案可选择Folfirinox，用药期间密切监测患者肿瘤指标及CT，避免遗漏因药物不敏感而造成肿瘤进展。
患者，男，75岁。患者入院前1月无诱因出现双下肢水肿，无恶心、呕吐，无发热、寒战、腹泻、便秘等不适，于外院检查腹部CT：1.肝内多发异常强化肿块影，考虑为转移瘤可能，请结合临床。2.胰腺尾部占位，考虑为恶性，请结合相关检查和MRI检查分析，排除转移？3肝小囊肿。4.两肺少许肺结节。5.右肺中叶内段少许慢性感染灶。6.主动脉及冠脉壁钙化。外院肝脏占位穿刺病理：肿瘤性病变，转移性神经内分泌瘤可疑。患者为求进一步明确诊断，来我院就诊并完善相关检查，现为明确诊断及制定后续治疗申请MDT。
影像科任刚主任：患者腹部增强CT见胰尾部稍低密度影团块影，直径约4.6cm，平扫时CT值约40HU，内见少许钙化，增强后病灶与正常胰腺间边界清晰，呈明显不均匀强化，考虑为原发病灶，胰腺神经内分泌肿瘤可能性大。肝内见多发大小不等稍低密度结节，平扫时边界尚清晰，最大者位于肝右叶，增强后均呈明显不均匀强化，且肝右动脉、下腔静脉肝段受压明显，肝脏多发转移待排。
肿瘤科顾建春主任：患者中年男性，外院病理报告考虑为神经内分泌瘤可能，但并未明确。患者入我院后再行肝脏占位穿刺，结合免疫组化，病理可以明确为转移性神经内分泌肿瘤，G2级。结合影像学考虑原发病灶为胰尾部占位，如外科没有手术指征，可以用索凡替尼单药治疗。
患者，男，69岁。患者3月余前体检时发现胰腺占位性病变，外院PET/CT示胰腺体尾部不规则软组织肿块伴FDG代谢不均匀增高，考虑为恶性肿瘤，腹膜浸润、脾血管受累可能。遂于外院行穿刺活检，病理未见肿瘤组织。近期无头晕，无发热寒战、无牵涉痛，无黄疸，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无便秘腹泻等不适症状。患者为求进一步治疗，遂于我院就诊，门诊拟以“胰腺恶性肿瘤”收治入院。自发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳一般，二便正常，体重3月内下降15kg。现为明确诊断及制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚主任：我院腹部增强CT可见胰腺体尾部软组织密度增宽，大小约6.4*5.5cm，增强后各期低于胰腺实质强化，呈延迟强化，首先考虑胰腺恶性肿瘤，周围脂肪间隙模糊伴多发增大淋巴结，均考虑为淋巴结转移。此外，肿块累及脾动脉，脾静脉及肠系膜上静脉，能够明显看到肠系膜上静脉充盈缺损。肝实质内多发稍低密度灶，增强后边缘强化，较大者长径约1.5cm，考虑为肝转移病灶。腹膜后可见多发肿大淋巴结转移。
核医学科陈素芸主任：我院PETCT示胰腺体尾部FDG代谢不均匀性异常增高的稍低密度肿块影，肿块局部与腹腔干及脾血管及左侧肾上腺外支分界不清，基于PET图像测量肿块截面大小约81.9×49.9mm，病灶范围较外院PETCT图文报告所示增大。胰周、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移；肝脏转移。此外，两肺可见多发实性结节或磨玻璃结节影，较显著者位于左肺下叶，截面大小约7.6×7.5mm，部分少许FDG代谢，考虑转移可能。
超声科董怡主任：超声造影12s肿块开始增强，增强晚于周围胰腺实质，呈不均匀低增强，22s达到高峰，33s开始消退，肿块始终呈低增强，考虑恶性肿瘤可能，肝内多发实质性肿块亦考虑继发性转移灶。
患者，男，69岁。患者因“胰腺恶性肿瘤”于我院全麻下行腹腔镜下腹膜后肿瘤切除+胰腺病损切除术，术顺。术后病理示： “腹膜后肿瘤”纤维及神经纤维中见低分化腺癌浸润。“腹膜后肿块”纤维组织中见异型腺体，考虑腺癌浸润/转移。“16组淋巴结”0/10枚，未见肿瘤累及。免疫组化结果：SYN（-），KI-67（60%+），a-AT（-），CK（+），bcl10（+），CK7（+），CK19（+），SMAD4（-）。后于外院行27次胰腺术后放疗，期间于半年前起在我院行AG方案姑息化疗，具体用药为：白蛋白紫杉醇200mg d1、d8，吉西他滨1.68g d1、d8，q21d，但耐受较差。自发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳可，二便正常，体重无明显改变。现为制定后续治疗方案申请MDT。
普外科吴向嵩主任：患者系晚期胰腺癌腹腔转移术后，随访至今已超过8月，近期全面复查未见肿瘤复发及转移，取得了阶段性胜利，这是本中心各位专家通力合作和患者及家属理解与配合的成果。我们为患者感到高兴，希望经过后续治疗，继续提高患者的生存期和生活质量。
患者，女，57岁。患者入院3月余前自觉皮肤黄染、巩膜黄染、小便色深、皮肤瘙痒，食欲差、乏力，当时无恶心呕吐、无头疼发热、无腹痛腹泻、无便秘。当时未予以重视未就诊，休息后前述症状未见明显好转，患者遂至外院检查，全腹部增强CT示：胰腺癌，累及肠系膜上静脉、脾静脉、肝门部淋巴结肿大，肝右叶异常灌注可能大，建议复查；右肾小囊肿。患者后于我院行ERCP置入胆管支架和胰管支架，并于同日行超声内镜下胰腺穿刺活检，病理明确为腺癌。经新华医院肝胆胰肿瘤MDT讨论评估病情，建议患者先行新辅助化疗。遂予积极保肝退黄等对症治疗，行AG化疗方案4次。现为制定后续治疗方案申请MDT。
影像科任刚：最近一次的腹部CT可见胰腺颈体部病灶大小约为1.8cm×1.6cm，肿瘤较前明显退缩，肠系膜上静脉，脾静脉仍然受侵，但肠系膜上动脉已未被肿瘤包绕。
GCP沈伟主任：患者已行AG新辅助化疗4次，影像学提示效果明显，但近期肿瘤标志物未有明显改变，继续新辅助化疗意义不大，建议行手术治疗。
本期亮点三：肝脏肿瘤的综合治疗
普外科陈立天主任：同意影像科主任意见，首先考虑肝门胆管癌，完善术前检查后，若肝功能为child A级，可行右半肝+右尾叶切除+胆囊切除+肝门淋巴结清扫 +胆管空肠Roux-en-Y吻合。同时切除左侧肾上腺病灶，术中冰冻检查明确性质，需要注意术前完善肾上腺功能相关检查，可联系泌尿外科会诊，协同管理。
影像科任刚主任：入院后腹部增强CT提示患者左肝及右肝为不同恶性肿瘤。肝左叶体积缩小、包膜皱缩，肝左叶密度稍低，增强后不均匀持续强化，门静脉左支显示欠清，首先考虑胆管细胞癌侵犯门静脉左支；肝右叶见一类圆形稍低密度结节影、大小约2.4cm×2.3cm，增强后呈明显强化，内部见小条片状无强化区，考虑肝细胞癌可能。右侧肾上腺结节，大小约2.3cm×1.9cm，增强后呈明显强化，考虑为肾上腺腺瘤。
核医学科陈素芸主任：我院PETCT提示肝左叶近肝门区FDG摄取异常增高灶（SUVmax：6.1），范围约38*22mm，边界不清，与门脉左支分界不清，首先考虑胆管细胞癌，肝胃间隙可见淋巴结转移；肝右叶VIII段类圆形不均密度占位，截面约26*25mm，边界尚清晰，FDG摄取未见明显增高，肝细胞癌不除外。此外，右锁骨区、膈上淋巴结可疑转移。
普外科施宝民主任：该患者左右半肝均有占位，且影像学提示为不同类型，均为原发病灶。其中，左肝病灶累及范围较大，正常组织少，可行左半肝切除；右肝病灶约3cm，可行局部挖除，若预估患者肝功能无法耐受，可行术中射频消融。此外，若右侧肾上腺结节为有功能腺瘤，术前要充分评估，并请麻醉科会诊完善麻醉评估，术中注意血压的控制，术中可同时切除。
普外科龚伟主任：近年来，肝细胞癌的全身性治疗取得了突破性进展，肝胆胰外科医生对肝细胞癌的认知也持续在迭代更新，个体化治疗联合全程管理能够显著延长晚期肝细胞癌患者的生存期。该患者于2019年在当地医院首次手术后复发，后于我院就诊，在肝胆胰MDT中心的通力合作之下，前后经历了2次TACE治疗，2次HAIC治疗，3次手术，期间联合抗肿瘤靶向治疗，最终取得了良好疗效。自去年随访至今，影像学均未见复发，该患者在经历了5年的“个性化”治疗后，肝内病灶均已消失，本例患者治疗的阶段性胜利令人鼓舞，也更加坚定我们肝胆胰MDT中心不断在专业领域克难攻坚，与晚期恶性肿瘤抗争的信心。
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