四川大学华西医院胸外科袁勇/杨玉赏团队于2024年7月在International Journal of Surgery发表文章“Clinical efficacy of different therapeutic strategies in patients with spontaneous rupture of the esophagus: a multicenter retrospective cohort study”（点击二维码阅读原文）。本研究探讨了手术和非手术治疗在自发性食管破裂中的疗效优劣，强调积极的手术治疗是低风险和中等风险患者的首选治疗方案，为自发性食管破裂的标准化临床诊疗决策制定提供了参考。
自发性食管破裂，又称布尔哈夫综合征（Boerhaave’s syndrome），是一种在压力应激下食管壁全层破裂的急症，由荷兰医生Hermann Boerhaave于1724 年首次报道[1]。自发性食管破裂多由剧烈呕吐引起，胃内容物可以快速经过破口广泛污染胸腔，造成严重的感染和呼吸衰竭，治疗难度大、致死率较高[2-3]。自发性食管破裂的治疗策略包括手术修补、经内镜治疗等多种方式。虽然多数情况下外科手术被视作首选治疗[4-5]，但由于该病较为罕见，如何筛选适合手术的患者仍存在较大争议，目前尚无明确的临床证据指导手术或非手术治疗方式的选择。基于此，四川大学华西医院牵头开展了该项多中心研究，联合绵阳市中心医院、中国科学技术大学附属第一医院、资阳市人民医院、广西医科大学第四附属医院、川北医学院附属医院、成都市温江区人民医院、西藏成办医院、江油市人民医院，共纳入全国9家医疗中心的101例患者，旨在探讨不同治疗策略在自发性食管破裂患者中的临床疗效。
该研究根据初始治疗方式，将患者分为手术组和非手术组进行比较。101例患者中有60例（58.4%）接受了手术治疗。在临床基线数据可比的情况下，手术组的90 d死亡率显著低于非手术组（15.0% vs. 34.1%，P=0.031；表1）。
表1 手术组和非手术组患者的临床特征比较
手术组中，50例患者接受一期手术修补，5例患者接受手术清创而未行一期修补，2例患者接受手术清创加内镜支架置入术，3例患者接受食管切除联合消化道重建术。非手术组中，11例患者接受内镜支架置入术，1例患者接受内镜下破口夹闭治疗，1例患者接受内镜下破口夹闭联合皮瓣移植术，21例患者仅接受胸腔插管，7例患者接受一般支持治疗而未接受任何其他干预措施（表2）。
表2 不同治疗方法和相应的90 d 死亡率
根据治疗时机将患者分为两个亚组，包括43例及时治疗（< 24 h）和58例延迟治疗（≥ 24 h）。结果显示，及时治疗组［OR=0.25，95%CI（0.05，1.14），P=0.073］和延迟治疗组［OR=0.42，95%CI（0.12，1.47），P=0.175］90 d 死亡率的OR值相似（图1）。在手术组中，及时治疗患者的90 d死亡率并不优于延迟治疗患者（13.3% vs. 16.7%，P>0.999）。
根据匹兹堡穿孔严重程度评分（Pittsburgh perforation severity score，PSS）[6]将患者分为低风险（PSS≤2，n=27）、中等风险（3≤PSS≤5，n=52）和高风险（PSS≥6，n=22）组（表3）。随着风险水平的提高，90 d死亡率逐渐上升，住院时间延长。低风险组、中等风险组和高风险组分别有19例（70.4%）、31例（59.6%）和10例（45.5%）接受手术治疗，提示PSS较低的患者更有可能接受手术治疗。结果显示，手术治疗降低了低风险组和中等风险组的90 d死亡风险［OR=0.21，95%CI（0.06，0.70），P=0.011］。然而对于高风险组患者，手术治疗可能没有显著的治疗益处［OR=1.33，95%CI（0.23，7.63），P=0.746；图1］。
图1 基于治疗时机和PSS评分的亚组分析
表3 PSS不同分层患者的治疗方法和预后
根据以上结果，我们提出了一种基于PSS评分的自发性食管破裂临床管理路径（图 2）。入院时应进行病史收集、血液学检查和影像学检查，以便尽早诊断和快速决策。对于低风险和中等风险（PSS≤5）患者，建议对可以耐受手术的患者进行及时的手术治疗；不可耐受手术的患者应接受保守治疗和动态评估，若有手术条件仍应积极考虑手术。对于高风险（PSS≥6）患者，可能无法从外科手术中获益，可以优先考虑其他非手术治疗方法。
图2 基于PSS风险分层的自发性食管破裂临床管理路径
专家点评
陈龙奇教授：自发性食管破裂常见于剧烈呕吐后，食管腔压力骤增导致的管壁破裂，发病后迅速引发纵隔和胸腔严重感染，导致感染性休克和多器官衰竭，死亡率高达30%～40%。外科手术被认为是最直接有效的治疗方式，能够直接修补创口，彻底清除胸腔内污染物，建立有效的引流通路和营养支持途径，以加速伤口的愈合和呼吸功能的恢复。但目前尚无研究基于充足的样本量论证手术治疗在自发性食管破裂中的重要性。在此背景下，袁勇教授团队建立了自发性食管破裂多中心队列，共纳入101例患者，属于目前最大的自发性食管破裂临床队列之一。既往研究中关于延迟治疗>24 h的患者是否应当接受手术存在争议。该研究发现，在手术患者中，及时治疗组的90 d 死亡率并不优于延迟治疗组，进一步支持了延迟治疗>24 h可以接受手术的观点。随后，研究提出了基于PSS评分的自发性食管破裂临床管理路径，建议对低-中风险患者进行积极的手术治疗，对高风险患者可考虑保守治疗。总的来说，该研究强调了外科手术在自发性食管破裂治疗中的重要性，并为其临床诊疗决策提供了重要的参考依据，有助于进一步完善自发性食管破裂的临床诊疗标准。
陈龙奇，教授、主任医师、博士生导师，四川大学华西医院胸外科学科主任，胸部疾病中心副主任。国际食管疾病学会（ISDE）执行委员，国际食管疾病学会中国分会（CSDE ）执行主任，英国皇家外科学院院士（FRCS），中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员，中国医师协会胸外科医师分会常务委员，四川省抗癌协会食管癌专委会主任委员，四川省科学和技术带头人。担任Diseases of the Esophagus 副主编，多本中、英文期刊编委。获中国抗癌协会科技奖三等奖、四川省医学会科技奖一等奖。以第一/通讯作者发表论文300余篇，其中SCI论文150余篇，主（参）编专著30余部。培养外科学博士、硕士研究生50余人。
作者心得
自发性食管破裂极为罕见，发病率约为0.0003%，这一定程度上限制了本研究的投稿选刊，因为大多数刊物在评估稿件时会重点考虑文章能否吸引广泛的读者群体，而类似自发性食管破裂这样的罕见疾病可能无法获得足够的关注度。但另一方面，疾病的罕见性既是挑战也是机遇，这意味着已有的数据和研究相对稀缺，该领域内可能存在大量尚未解决的临床问题。在自发性食管破裂的治疗中，虽然多数情况下外科手术被视作首选，但如何筛选适合手术的患者仍存在较大争议，手术与非手术治疗的优劣对比尚不清楚。在既往文献中，我们仅检索到少量个案报道和小样本队列研究，无法准确回答上述问题。因此，我们开展了本项多中心研究，纳入全国9家医疗中心的101例患者，探讨了手术和非手术治疗在自发性食管破裂中的临床疗效优劣，并提出了基于PSS评分的分层治疗方案，为自发性食管破裂的标准化临床诊疗决策制定提供了参考。
我们的文章首选投给了外科学领域顶级刊物JAMA Surgery和Annals of Surgery并被编辑送审，审稿人针对研究纳入标准、统计学方法、结果解读提出了多项建议，但认为我们的样本量仍然偏小，最终被拒稿。受限于自发性食管破裂的罕见性，我们难以在短时间内进一步扩充样本量，无法满足期刊的高标准要求。在仔细修改方法学和写作方面的问题后，我们最终将稿件投至International Journal of Surgery。得益于前期积累的大量审稿意见和稿件打磨过程，本次投稿得到了编辑和审稿人的肯定。经过统计学方法和论文格式上的2轮返修后被顺利接收，从投稿到接收仅耗时1个月。通过以上投稿经历，我们得出几点经验：罕见疾病也可以作为投稿顶刊的敲门砖，但充足的样本量和严谨的研究设计依然是硬性指标；多积累审稿人的意见，积极修改打磨，会让后续的投稿变得更加顺利。
通信作者
袁勇，教授/主任医师、博士生导师，四川大学华西医院胸外科党总支书记/副主任。国家重要人才计划-青年学者，四川省学术和技术带头人。担任国际食管疾病学会（ISDE）会员，欧洲胸外科医师协会（ESTS）会员，国际食管疾病协会中国分会（CSDE）理事、青委会副主委，四川省医促会食管疾病专委会主任委员，中国抗癌协会食管癌专委副主任委员等学术任职。主持国家自然科学基金2项，四川省科技厅重点研发项目及成都市科技局项目多项。以通讯作者（含共同）在Signal Transduct Target Ther、Nat Commun、Int J Surg、ACS Nano、Semin Cancer Biol、Small、Am J Gastroenterol、Cell Mol Life Sci 等期刊发表SCI论文50余篇。
共同通信作者
杨玉赏，硕士生导师，四川大学华西医院胸外科副教授。第三届人民好医生一金山茶花计划﹣胸外科杰出贡献奖。国际食管疾病学会（ISDE）会员，国际食管疾病学会中国分会（CSDE ）青年委员兼秘书，四川省国际医学交流促进会青年委员，四川省国际医学交流促进会食管疾病专委会委员兼秘书。主持国家自然科学基金青年项目、四川省科技厅重点项目、四川大学交叉学科项目基金各1项，参研国家级和省部级项目多项。以第一/通讯作者在Signal Transduct Target Ther、CDD、Int J Surg、Ann Surg Oncol、Ann Thorac Surg、Word J Surg、Surgery 等期刊发表论文40余篇。
第一作者
栾思源，四川大学华西临床医学院2022级外科学（胸外）博士研究生，主要研究方向为食管癌的临床与基础研究。以第一作者（含共同）在Small、Int J Surg、EJSO 等期刊发表SCI论文7篇（2篇影响因子>10），授权专利2项、软著2项，参编专著1部，作为负责人获“互联网+”国家级银奖、四川省医工设计大赛省级三等奖等。
共同第一作者
肖鑫，四川大学华西医院胸外科博士/主治医师，主要研究方向为食管癌治疗，参与国家自然基金、四川省科技厅、成都市科技局多项研究，以第一作者（含共同）在Int J Surg、Eur J Cardiothorac Surg、Ann Surg Oncol、Word J Surg 及中文核心期刊发表论文9篇，参译专著1本。
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编辑：董 敏
排版：张洪雪
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华西期刊社简介
四川大学华西医院华西期刊社成立于2006年，出版有14种医学科技期刊（9种中文和5种英文），其中SCI收录期刊2种，ESCI收录期刊2种，EI收录期刊1种、MEDLINE收录期刊4种、CSCD收录期刊7种、北大中文核心期刊要目总览收录期刊5种。华西期刊屡获“中国出版政府奖期刊奖”、“中国百种杰出学术期刊”、“中国精品科技期刊”、“中国最具国际影响力学术期刊”等殊荣。1种期刊入选“中国科技期刊卓越行动计划——领军期刊”项目，2种期刊入选“中国科技期刊国际影响力提升计划——D类（现：中国科技期刊卓越行动计划——高起点新刊）”项目。在国家双一流建设背景下华西期刊社加快推进英文期刊建设，目前已与Nature、Wiley-Blackwell、Oxford University Press、BMC等国际一流出版集团建立了合作关系。
