四川大学华西医院胆道外科周荣幸团队于2024年9月在Endoscopy发表文章“Recanalization of occluded biliary intestinal anastomosis through utilizing percutaneous transhepatic cholangioscopy for a 2-year-old patient after liver transplantation”（点击二维码阅读原文）。该文报道了国内首次尝试在2岁幼儿患者中应用经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）治疗肝移植术后胆肠吻合口狭窄，为小儿肝移植术后胆管并发症提供了新的治疗选择，展示了PTCS技术在小儿外科手术中的潜在应用前景。（附手术视频）
儿童肝移植被认为是终末期肝病（如肝肿瘤、代谢紊乱和胆道闭锁）儿童的治疗选择，但也会出现某些并发症，其中胆肠吻合口狭窄较为常见，发生率约为4%～12%[1]。与成人肝移植患者相比，由于幼儿身体处于发育阶段，腹部器官的解剖定位可能会发生显著变化，对幼儿患者的胆肠吻合口狭窄并发症进行开腹手术或腹腔镜手术可能会面临更大的困难度和风险性。目前，采用内镜逆行胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）入路或经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）入路等微创技术治疗在很大程度上已经取代了开腹或腹腔镜手术，成为胆管吻合口狭窄的首选治疗方法，其成功率为60%～100%[2-3]。然而，对于幼儿患者，其小体型和肝移植术后肠道Roux-en-Y的解剖结构限制了ERCP的应用，因此，PTCD成为大多数肝移植患儿的首选治疗方式，但吻合口的狭窄程度也会极大地影响PTCD的成功率。经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）相对于PTCD，可以直接观察胆道内病变情况，可有效减少盲目操作中的误差，并且减少术中的辐射暴露，该技术已广泛应用于成人胆肠吻合口狭窄的治疗，但是在幼儿患者中的应用很少有报道。四川大学华西医院胆道外科周荣幸团队近年致力于PTCS在小儿外科领域治疗胆肠吻合口狭窄和肝内外胆管结石的应用研究，曾于2022年应用PTCS治疗1例肝移植术后胆肠吻合口狭窄的11岁儿童，此次治疗2岁患儿更加具有挑战性。
患儿，女，1+年前因“先天性胆道闭锁”行同种活体肝移植。本次就诊前2个月患儿出现反复发热和黄疸，行核磁共振检查后考虑患儿存在胆肠吻合口狭窄，行2次PTCD尝试后均以导丝无法通过胆肠吻合口而告终，考虑患儿胆肠吻合口完全梗阻（图1）。由于患儿年龄过小且肝移植术后局部解剖结构改变，采用既往治疗方案难度大且疗效不确切，经多学科团队数次讨论后决定予患儿继续保留PTCD引流管1个月，以改善黄疸和胆管炎的病情，之后通过PTCD的瘘道使用PTCS技术在直视下实现梗阻胆肠吻合口的再通。
图1 由于胆肠吻合口严重狭窄，在2次PTCD术中导丝均未能通过吻合口
为了尽量减少患儿的辐射暴露，术中使用超声进一步评估肝内胆管情况。在全身麻醉下经原PTCD皮肤窦道置入超滑导丝并逐步扩张通道，最后置入胆道镜。镜下见少量肝内胆管结石，胆管壁充血明显伴增厚，冲洗液冲洗取出肝内胆管结石及絮状物后在胆道镜下发现吻合口已闭锁（图2）。
图2 硬胆管镜直视下观察到吻合口闭锁（黄色虚线圈）
反复尝试后导丝通过闭锁的胆肠吻合口进入肠道（图3）并引导置入球囊扩张器反复扩张原胆肠吻合口（图4）。扩张完毕后，可见原狭窄胆肠吻合口已明显增宽，胆道造影显示吻合口通畅（图5）。最后放置16-Fr胆道引流管进行引流与支撑。患儿术后康复良好无并发症，于PTCS术后第3天出院。
图3 导丝通过梗阻的胆肠吻合口
图4 用球囊反复扩张狭窄的胆肠吻合口，直到吻合处出现明显扩张
图5 术中胆道造影证实胆肠吻合口闭锁消失，造影剂从胆管向肠道过渡良好
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专家点评
杨家印教授：尽管儿童肝移植在技术上取得了进步，但胆道狭窄仍然是其致命弱点。在移植后2年内，有4%～12%的儿童发生胆管狭窄，与儿童肝移植91%的10年移植存活率相比，术后出现胆管并发症的10年移植存活率仅为73%。胆管狭窄可能导致慢性胆汁淤滞、复发性胆管炎、纤维化和不进行矫正的移植失败。胆肠吻合口狭窄的治疗难度较大，尤其在幼龄患者中，由于幼儿患者身体处于发育期，且可能存在移植肝脏生长速度与自身身体发育速度不一致，肝脏、胆管的解剖定位可能出现明显变化。周荣幸团队通过详细的病例描述展示了 PTCS在治疗肝移植术后胆肠吻合口狭窄方面的优势，尤其是在传统的PTCD无法奏效的情况下提供了新的解决方案。良性胆道狭窄在直视下的视觉表现通常包括光滑的黏膜表面、锥形管腔狭窄、狭窄段短、无新生血管形成等特点，PTCS可以使术者直接观察胆管内病变，有效地避免了盲目操作下带来的误差，并且减少了辐射暴露剂量。该技术在胆道手术中的应用逐渐成熟，但在幼儿患者中相对较少见，本例PTCS用于幼儿患者的成功病例不仅丰富了现有文献，还为幼儿患者提供了一个安全、微创的治疗途径，为未来类似病例的处理提供了有价值的经验。
杨家印，教授、博士生导师，四川大学华西医院普外科主任、器官移植中心及肝移植中心主任，国家卫生健康委员会移植工程与移植免疫重点实验室主任，四川省学术技术带头人，中国医师协会器官移植医师分会副会长，中华医学会器官移植分会常务委员。《中华移植杂志》、《器官移植》等期刊编委。负责完成了“十一五”“十二五”“十三五”国家卫生健康委员会等多项国家重大专项课题，获得四川省科技进步一等奖、二等奖，华夏科技奖一等奖，教育部科技进步二等奖，甘肃省科技进步二等奖，甘肃医学科技一等奖各1项；参编高等教育出版社《外科学》《活体肝脏移植》《现代肝脏移植》《器官移植学》、Operative Techniques in Liver Resection 等多部专著，发表SCI收录论文80余篇。
作者心得
我们将PTCS应用于1例2岁幼儿患者肝移植术后胆肠吻合口狭窄的成功，在国内属首次，符合期刊的创新理念。该研究的临床意义，不仅体现在该技术为小儿肝移植术后并发症提供了新的治疗选择，更重要的是展示了PTCS技术在小儿外科手术中的潜在应用前景。随着相关技术的不断发展，未来这一方法将在更广泛地在临床应用中发挥更重要的作用。
资料完整的重要性：由于我们完整地保留了患者治疗过程中的图片和视频资料，因此，本次投稿没有经历内容上的修改，仅经过10 d的审稿并进行格式修改后被直接接收。
Endoscopy作为欧洲消化内镜协会会刊，是内镜领域著名期刊，2024年最新影响因子为11.5分，在《期刊引证报告》学科类别“外科学”排名第3位、“胃肠病学与肝病学”领域排名第11位。其开设的“E-video”栏目专门收录视频内容，主要接收罕见的病例报道以及内镜技术创新方面的原创文章，旨在展示此领域的前沿进展、新颖及罕见病例。该栏目对研究的创新性要求很高，且为开放获取栏目，需要支付版面费1 000美元。投稿时需要剪辑一个突出研究内容的视频，并辅以必要的文字说明。视频格式可选择avi、mov、mpg、H264D、mpeg 4、DIVX-4、AVCHD，投稿系统限制单个视频文件最大不超过350 MB，且视频总时长不得超过5 min。
通信作者
周荣幸，副教授、博士研究生导师，四川大学华西医院胆道外科党支部书记、副主任。中国医师协会胆道医生专业委员会青年委员、四川省学术技术后备人才。主持国家自然科学基金1项，四川省项目2项。以第一/通信作者在J Hepatol、Hepatology、ACS Nano、Semcancer、Endoscopy、Int J Surg、Anal Chem、Chem Commun (Camb)、Endoscopy 等期刊发表SCI收录论文20余篇。
第一作者
陈瑞，四川大学华西临床医学院外科学在读博士研究生。主要研究方向为肝胆胰良恶性疾病的临床诊疗以及光声分子影像技术在胰腺恶性肿瘤诊治方面的研究。以第一作者在Endoscopy、Journal of the American Chemical Society 等期刊发表SCI收录论文6篇。
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编辑：蒲素清
排版：张洪雪
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华西期刊社简介
四川大学华西医院华西期刊社成立于2006年，出版有14种医学科技期刊（9种中文和5种英文），其中SCI收录期刊2种，ESCI收录期刊2种，EI收录期刊1种、MEDLINE收录期刊4种、CSCD收录期刊7种、北大中文核心期刊要目总览收录期刊6种。华西期刊屡获“中国出版政府奖期刊奖”、“中国百种杰出学术期刊”、“中国精品科技期刊”、“中国最具国际影响力学术期刊”等殊荣。1种期刊入选“中国科技期刊卓越行动计划——领军期刊”项目，2种期刊入选“中国科技期刊国际影响力提升计划——D类（现：中国科技期刊卓越行动计划——高起点新刊）”项目。在国家双一流建设背景下华西期刊社加快推进英文期刊建设，目前已与Nature、Wiley-Blackwell、Oxford University Press、BMC等国际一流出版集团建立了合作关系。
