编者按：
四川大学华西医院科研原创连载作品“SCI论文背后的故事”是华西医院皮肤性病科冉玉平教授指导的研究生们在疑难病例的诊治、科研攻关的亲身经历。讲述了从接诊直至发表SCI论文的心路历程。
每个故事都结合相关疾病背景知识，内容丰富、详实，引人入胜，趣味十足。导师冉玉平教授的点评如画龙点睛，为故事注入了独特的视角和深度，演绎“授人以渔， 点石成金”的精髓。不仅使读者能够跟随作者们的视角洞悉疾病的复杂机制，更深刻体验到临床和科研工作的复杂性、挑战性以及人文关怀的重要性。
目前，《挑战疑难病—SCI论文背后的故事》已出版两辑（第一辑和第二辑），分别涵盖了1-30个以及31-60个故事，已成为广大临床医学生及专业医生在提升诊疗能力和科研素养成长道路上的必读佳作。
2024年，更多引人入胜的SCI精彩故事再次登场，带来更多的启示与思考，继续在医学研究的道路上不断探索和进步。
我是福建医科大学2021级硕士研究生陈锦丛，每个故事都有它的特别之处，而这个故事之所以与众不同，是因为它报告了目前国际上首例使用伊曲康唑合并沙利度胺联合成功治疗卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）的病例。因为患者合并有甲真菌病和足癣，我的老师苏惠春教授既往多次在国内外会议聆听过四川大学华西医院冉玉平教授关于伊曲康唑治疗婴儿血管瘤的精彩报告，故萌生出伊曲康唑在治疗真菌感染的同时也可能达到治疗卡波西肉瘤的一石二鸟的效果，因此请教了冉教授，马上得到他的大力支持和鼓励，在病例和图片收集、治疗方案选择全程指导，治疗结束后又对文章的架构、撰写及投稿杂志等方面给予了具体帮助，本文成功线上发表后，冉教授邀请我们撰写“SCI论文背后的故事”，并一直督促该故事的完成，于是就有了这个不一样的故事。
几经波折 疗效不佳
2022年的一天上午，我跟随苏老师上门诊时接诊了一位老年患者。当患者脱下鞋袜，只见他的双侧足部多发紫红色大小不等的丘疹、结节。我一边倾听患者的叙述，一边思考着可能的诊断。患者已受疾病折磨4年多，最初右足出现多发紫红色丘疹和结节（图1a），无明显疼痛、瘙痒等不适。在当地医院取组织病理活检，诊断“非典型性上皮样血管内皮瘤”。4个月后因右足第四趾甲下肿物增大明显（图1b），当地医生给他做了截趾手术，病理结果显示：肉芽组织型血管瘤。2年后患者足部皮损明显增多、增大，在外院行右足肿物活检术，病理诊断“卡波西肉瘤”。但由于治疗效果仍不佳，而后患者又辗转当地及外地多家医院诊治（具体不详），都无明显疗效，皮疹持续增多、增大。患者及家属身心俱疲，多方打听到苏老师是省内皮肤科著名专家，对皮肤科疑难杂症有丰富临床经验，慕名来到福建医科大学附属协和医院皮肤科就诊。在交流过程中，我能感受到虽然患者的诊疗经历曲折漫长，但仍拥有战胜病魔的坚定信念。患者求医的艰辛也提醒着我作为一位医生，除了精湛的医术，还应拥有仁爱之心，尽自己所能去帮助患者。
图1 患者右足底可见多发大小不等的界限清楚的紫红色丘疹、结节，部分表面破溃结痂，黄色箭头处结节为此次拟手术切除病灶（a）。发病4个月后，患者右足第四趾甲内侧旁1.0 cm×0.5 cm的鲜红色结节（b）。
一探究竟 明确诊断
要帮助患者，医生首先需要明确诊断。我们通过查体发现双侧足大𧿹趾和第二趾甲的远端和侧缘变黄浑浊、肥厚增生，双足底皮肤干燥、肥厚伴明显脱屑（图2a，b），提示趾甲和足部有真菌感染的表现（甲真菌病和足癣）。
图2 患者右脚第四趾已截趾，双侧𧿹趾和食趾甲的远端和侧缘变黄浑浊、肥厚增生（a）；双足底皮肤干燥、肥厚伴明显脱屑（b）
接下来，我们完善了皮肤镜、病理、免疫组化、真菌镜检及培养等检查，皮肤镜可见白幕结构，病理可见肿瘤内大量梭形细胞及裂隙样血管腔，免疫组化可见人疱疹病毒8型阳性（HHV8+）（图3），确认了“卡波西肉瘤”的诊断。
图3 皮肤镜下可见在粉红色背景下的白幕结构，表面有鳞屑（a）。病理检查可见肿瘤位于真皮内，肿瘤内可见大量梭形细胞及裂隙样血管腔，见多量红细胞，核分裂像（b，HE ×20；c，HE ×100）。免疫组化人疱疹病毒8型阳性（HHV8+）（d，×100）。CD34+，CD31+，D2-40+，Ki67+。符合卡波西肉瘤的病理诊断
我们刮取足底鳞屑标本，滴加真菌荧光染液后在荧光显微镜镜下观察发现分隔、分枝真菌菌丝（图4a），将鳞屑接种到钢圈内的沙堡弱培养基上做真菌培养，14天后可见白色绒毛状菌落，有葡萄酒样色素浸入培养基中（图4b），显微镜下分支分隔的菌丝，散在梨形的小分生孢子，鉴定为红色毛癣菌（图4c）。
图4 鳞屑标本镜下观察发现分隔分枝真菌菌丝（a，真菌荧光染色 × 400）；用钢圈法接种标本于沙堡弱培养基中的真菌菌落，有红色色素浸入培养基中（b）；小培养标本镜下观察可见分隔分枝菌丝和梨形小分生孢子（c, 真菌荧光染色 × 400）
一举两得 疗效显著
至此，患者诊断明确为经典型卡波西肉瘤，合并红色毛癣菌所致的甲真菌病和角化过度型足癣。我们考虑到卡波西肉瘤与真菌感染之间可能存在某些关联，于是查阅了文献，发现卡波西肉瘤患者容易合并足癣及趾甲真菌病，可能是因为卡波西肉瘤导致角蛋白、趾蹼、足底皮肤以及甲板的化学成分变化，继而诱导皮肤下血管的生物学性状改变，诱发血管异常增生。冉教授团队于2015年报道了口服伊曲康唑治疗婴儿血管瘤（doi: 10.1016/j.jid.2018.12.028），如果给患者服用伊曲康唑，既能抗真菌治疗甲真菌病和足癣，又可能对以血管异常增生的卡波西肉瘤有效，岂不一举两得？为了稳妥起见，苏老师向冉教授请教用伊曲康唑治疗卡波西肉瘤是否可行，冉教授立即回复道：理论上可行，但需获得患者知情同意，做好病历资料收集工作，建议口服伊曲康唑，每次200 mg，每天2次：中餐和晚餐后用纯牛奶服药，连续服药1个月，服药前和复诊时监测肝功能，一定要规范拍好临床的照片，用皮肤镜及拍相片定点动态记录皮疹变化，做好真菌培养和菌种鉴定。我们通过查阅文献发现沙利度胺对部分卡波西肉瘤有一定疗效，考虑到伊曲康唑和沙利度胺可能有协同作用。因患者年龄较大及伊曲康唑潜在副作用，最终我们采取间歇冲击治疗方案，并与患者及家属沟通并签署知情同意书。我们采取切除直径大于1 cm的结节（图1a，黄色箭头），启动口服伊曲康唑联合沙利度胺治疗方案：伊曲康唑每次200 mg，每天2次的间歇冲击（在第1、5和9周）治疗甲真菌病，联合沙利度胺每次50 mg，每天3次，外用阿莫罗芬乳膏，每日1次。每月检查一次肝功能均无异常，3月后复查真菌镜检及培养阴性，足部丘疹大部分消退，无新发皮疹，停用伊曲康唑，继续沙利度胺每次50 mg，每天3次。
2月后患者复诊，见右足第三脚趾出现新的丘疹、结节，提示卡波西肉瘤复发（图5），拟重启伊曲康唑治疗，又担心长期服药的副作用，怎么办？苏老师再次向冉教授请教。冉教授详细分享了伊曲康唑治疗血管瘤的经验，认为此患者可继续口服伊曲康唑，定期监测肝功能，并对我们的创新治疗表示赞许和鼓励。
图5 患者停服伊曲康唑2月后，右足第三脚趾出现新的丘疹、结节，提示卡波西肉瘤部分复发。
得到冉教授的肯定和指导后，我们对治疗更有信心，征得患者和家属同意和支持，重启口服伊曲康唑200 mg，每天1次；口服沙利度胺，每次50 mg，每天3次。治疗2个月后皮疹基本控制，停服伊曲康唑，复查肝功能正常。随后将沙利度胺逐渐减量至每晚25 mg。从开始使用伊曲康唑及沙利度胺治疗，历时1年半，其右足丘疹结节几乎全部消退（图6a，b），皮肤镜示皮损内血管和白幕显著减少（图6c）。患者脸上已不再愁云密布，而呈现出战胜疾病后的开心与满足。后期继续给予沙利度胺每晚25 mg，治疗半年，停药后未复发。随访半年，患者病情稳定，无新发皮损。患者和家属都感到非常高兴，非常感谢苏医生团队给他带来预想不到的疗效，生活质量得到显著提高。我们创新治疗的勇气来自于患者及其家属对医生的尊重和信任。可见，良好的医患沟通和相互信任是获得成功疗效的关键。
图6 患者伊曲康唑联合沙利度胺治疗一年半后复诊：皮损全部消退，无新发皮损（a，b）；皮肤镜示皮损内血管、白幕及皮屑减少（c）
患者口服伊曲康唑和沙利度胺时卡波西肉瘤皮损消退，停用伊曲康唑后皮损复发，再次加服伊曲康唑治疗依然有效，皮损全部控制后停用伊曲康唑，并逐渐减少沙利度胺治疗剂量，皮疹未复发，说明伊曲康唑对卡波西肉瘤的疗效肯定，沙利度胺起协同治疗作用。待病情稳定后，沙利度胺在维持期有效控制病情复发，治疗时间轴见图7。
图7 患者诊疗时间轴：初诊前4年发病，做过截趾和两次活检病理检查；患者每2~3个月复诊1次，口服伊曲康唑联合沙利度胺治疗有效。随访2年，病情稳定，无明显复发
打磨论文 投稿成功
在随访患者中观察到满意疗效后，苏老师安排我着手撰写英文病例报告。对我来说是机遇与挑战并存，是提高临床水平、培养写作能力的好机会。在这之前，我还是写SCI病例报告的“小白”，想着这是人生中的第一篇SCI文章，内心忐忑不安，既担心自己完成不了任务而沮丧，又憧憬文章的发表而兴奋。我从0开始，查阅文献、整理资料，不断打磨。
在写作过程中不知如何规范用英文阐述，多亏了苏老师及郑雅萱师妹对文章做了细致修改，再次请教冉教授做了两次“大修”。第一次线上会议时，冉教授指出英文的书写格式应规范化。照片排版应体现治疗前后变化，兼顾美观和规范。第二次冉教授直接在文稿上修改标记，建议绘制完整治疗时间轴，体现治疗及疗效全貌，用不同颜色标出使之简洁明了，最后冉教授建议投稿The Journal of Dermatology。杂志主编和审稿人返回审稿意见：患者是否患有任何先天性疾病或是否服用任何可能导致免疫功能低下的药物；使用伊曲康唑、沙利度胺治疗及联合治疗的必要性；摘要字数不够；不应以病例介绍为开头；红色毛癣菌英文要规范表达，菌名用斜体；图示应反映图片的关键内容等等。我们按要求进行了点对点修改回复。编辑部又做修改润色，使表达更科学、准确和地道。最后文章以concise communication（简明通讯）形式接收了。收到稿件接收的邮件那一刻，我经历了从激动、欣慰到期待的过程。激动是第一篇SCI论文成功接收即将发表，欣慰是无数个熬更守夜的付出得到了回报，期待是希望未来能产出更多论文。本病例从患者就诊、跟踪随访、收集资料、写作投稿及最终接收，历时2年多。点点滴滴的进步，从量变到质变的过程，历历在目，难以忘怀。
故事后续 攀登鼓山
冉教授得知我们英文病例在线发表非常高兴，表示祝贺并建议：尽快完成SCI论文背后的故事分享给同行。苏老师邀请冉教授来福州参加我们举办的“福建协和过敏研习社第十期暨皮肤过敏免疫专科联盟研讨会（第一期）”传经送宝。冉教授讲述了《SCI论文背后的故事》的10个精彩病例。我有幸见到了冉教授，第一次当面感受冉教授讲课的风采：妙趣横生、扣人心弦、引人入胜，也体会到了每一个故事的精彩和不易。
第二天，我有幸和冉教授一起攀登位于福州市郊海拔千米的国家级风景名胜“鼓山”。冉教授带领我走了一条少有人走的“险路”，虽然手脚并用，但能看到常人不易看到的好风景。我们一边游览美丽的鼓山十八景，一边交流下一步研究思路。冉教授认为伊曲康唑治疗卡波西肉瘤疗效肯定，为卡波西肉瘤的治疗提供了新选择，发表英文论文就是要尽快把学术发现分享给全世界的皮肤科、肿瘤科医生等专业人士，让他们在临床实践中去验证，诊治更多的卡波西肉瘤患者；而我们写SCI论文背后的故事，是写给皮肤科、肿瘤科以外的医生和老百姓看的，要详细反映与患者的沟通交流，使读者在阅读过程中了解临床医生诊治患者的医者仁心、青年医生培养和成长过程、科学发现和医学进步的探索精神，从而体现故事的科学性、可读性和人文的关怀。在撰写时，我们要注意避开深奥专业术语和英文缩写，用浅显的文字、朴实的语言讲述老百姓能看得懂的故事，让中学生对生物医学感兴趣、医学生吸取教科书以外知识、研究生获得论文书写秘籍、导师能激发临床科学研究灵感。摩崖石刻前，云雾松涛间，冉教授和我登高远眺，学术探讨，既轻松又有趣（图8）。
图8 冉教授拍摄的摩崖石刻相片，攀登鼓山顶峰在云雾松涛间留影
下山时，冉教授和我按照路标上指示的路线却走不通，不得不绕来绕去，反复折返，远远超出预期的路程。冉教授告诉我，这如同做科学研究，要不断调整线路试错，瞄准目标边走边探索，就一定会成功。最终我们和苏老师在三坊七巷汇合，并一起探讨了故事撰写和后续研究计划，同时合影留念（图9）。
图9 2024年1月与冉玉平教授、苏惠春教授合影
不断学习 永无止境
万事开头难，这次学习与撰写文章经历，给了我很大信心。未来路上还会遇到很多困难，但我坚信不断的积累将成为宝贵经验。迄今，我以第一作者和第二作者发表了4篇论文，这与苏老师及师门兄弟姐妹们的帮助是分不开。我将怀感恩之心，虚心勤奋学习，勇攀临床和科学高峰。
我们创新性采取伊曲康唑联合沙利度治疗卡波西肉瘤的方案，不仅治疗费用低，且疗效显著，为治疗卡波西肉瘤患者提供了新的思路。这种方案如果未来能通过更多临床研究适用于大部分患者，那么就有进一步推广的意义，从而惠及患者。我将来要更深入了解每种药物的药理机制以及不同疾病间存在的关联性，努力为患者寻找最合适的治疗方案。
因写毕业论文及准备答辩等事宜，这篇SCI论文背后的故事延迟完成。写故事是再创作过程，在冉教授及苏老师指导下经历了数十次修改，这篇文章终于收笔。故事虽然告一段落，但在临床及科研道路上的探索不会停止，我们与冉教授的友谊及学术交流还会继续。
背景知识
卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）是一种血管增生性肿瘤，由人类疱疹病毒8在免疫缺陷的情况下引起，分为经典/地中海型、地方性/非洲型、流行性/获得性免疫缺陷综合征相关型、医源性/移植相关型。病理及HHV-8检测是确诊卡波西肉瘤的方法，目前缺乏卡波西肉瘤的皮肤镜标准描述，由于卡波西肉瘤是血管源性，根据疾病的分期和病变中梭形细胞和结缔组织的数量，皮肤镜可表现出现蓝紫色到粉白色的背景，有助于诊断。目前卡波西肉瘤的治疗仍然比较棘手，容易复发。
卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）治疗方案：治疗包括免疫检查点抑制剂、抗疱疹病毒药物、抗血管生成药物、手术、放化疗等。这些治疗效果有限，且本病的预后较差。
伊曲康唑（Itaraconazole）：是三唑类衍生物，具有广谱抗真菌活性。伊曲康唑可以破坏真菌细胞膜中麦角甾醇的合成。麦角甾醇是真菌细胞膜的重要组成部分，干扰它的合成将产生抗真菌作用，对血管瘤治疗作用是基于降低血小板衍生生长因子D，从而抑制血管瘤细胞的生长与存活。本例是伊曲康唑对卡波西肉瘤治疗的首次报道。
作者介绍
陈锦丛，2024年毕业于福建医科大学，获皮肤病与性病学硕士学位，师从林立航教授、苏惠春教授。以第一、第二作者在The Journal of dermatology、Indian journal of dermatology, venereology and leprology、《中华皮肤科杂志》共发表论文4篇。
导师介绍
苏惠春，福建医科大学附属协和医院引进人才，科室副主任，主任医师，硕士生导师；北京协和医学院清华大学医学部秀博士生；德国Charite医院皮肤及过敏科访问学者及博士后；中国医师协会皮肤科变态反应组委员；中国研究型学会过敏学分会全国委员；中国中西医学会皮肤科分会全国委员；中国女医师协会皮肤科分会常委；JACI中文版编委会的常务委员；福建医师学会皮肤科分会常委；福建省医学会皮肤科分会常委。主要研究方向：过敏及免疫性皮肤病。主持及参与国家级、省级课题10多项，参与编写皮肤科书籍3部。以第一作者及通讯作者在Allergy, JAAD, JID, Dermatitis, EJD等国内外核心期刊发表论文30余篇。
导师点评
1.患者多地求诊，且右足无名趾肿瘤被行截趾手术，经各种治疗效果不佳，皮疹仍持续不断生长，患者身心饱受煎熬，甚至有外科医生建议行截肢手术。无疑会对其后期生活和心理造成巨大的负担。
2.患者有合并甲真菌病和足癣，在伊曲康唑治疗中我们发现卡波西肉瘤的皮疹也得到了很好控制，之前多次聆听过冉教授用伊曲康唑治疗婴儿血管瘤的故事，考虑伊曲康唑有抑制血管增生的作用，于是萌生了伊曲康唑可能也会抑制卡波西肉瘤的血管形成和增生的灵感。许多科学和临床的发现都是从无到有，从0到1的突破。冉教授在临床上的大胆创新和缜密观察给我们树立了榜样，激发出我们用伊曲康唑治疗新疾病的创新火花，在他的支持赞许下，我们坚持了最初想法，最后让患者获得很好疗效。
3.陈锦丛同学在写作中，尤其是患者诊疗时间轴参考了冉教授团队既往发表SCI论文时分享的图片，认真细致地从长期的临床诊疗工作中归纳总结、化繁为简，为文章快速被接收打下了基础。从冉教授的SCI故事中学习到了整理表格的技巧，获益匪浅。我们把冉教授如何写SCI的故事作为科室研究生每两周一次的学习内容之一，希望学生们吸取更多写SCI论文的经验。
4.该文章得到了真菌检验老师的大力支持和帮助，对于真菌性皮肤病，真菌检验工作的开展是非常重要的。感恩许多在临床检验及基础岗位默默辛勤工作的老师和朋友的支持。
5.精准的英文表述是快速接收的秘诀，冉教授修稿时加入“The oral administration of itraconazole in this patient was shown to treat T. rubrum infection and control the vascular proliferation of KS, achieving a one stone killing two birds effect”（此患者在口服伊曲康唑治疗红色毛癣菌感染同时控制卡波西肉瘤血管增生，达到一石二鸟的效果）”，为“点睛”之笔。感谢冉教授对年轻人孜孜不倦、耐心细心的指导和帮助，使我们受益良多。
导师介绍
冉玉平教授，留日博士，四川大学华西医院皮肤性病科教授，博士生导师。中国菌物学会副理事长、医学真菌专业委员会主任委员；中华医学会皮肤性病学分会第15届常委、真菌学组组长、真菌研究中心首席科学家；中国中西医结合学会皮肤性病学分会委员、真菌学组名誉组长；中国医师协会皮肤性病学分会年会委员会委员、真菌学组副组长；中国医师协会整合医学医师分会整合皮肤病学委员会常委；中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会常委；中国微生物学会医学真菌委员会委员；中国民族卫生协会皮肤学科分会常委；中国人口文化促进会皮肤性病学防治专委会常委；中国医药教育协会真菌病专业委员会第2届常委；成都高新医学会副会长暨皮肤病与美容学分会主任委员；第25届世界皮肤科大会（WCD2023）形象大使；世界华人医师协会医学真菌专业委员会委员；国家级继续教育医学项目负责人；四川省皮肤性病专委会主任委员（2006~2016）；四川省学术和技术带头人；获四川省“科技成果二等奖”、四川省“高等教育优秀教学成果一等奖”、四川大学“优秀教师奖”“本科教学优秀奖”“星火校友奖教金”；获中华医学会皮肤性病学分会卓越贡献奖和2020年最具影响力研究奖；获四川大学华西医院建院130周年“突出贡献奖”；国际新发传染病研究员（美国CDC）；亚洲－太平洋医真菌学会（APSMM）理事；《中国真菌学杂志》副主编、《皮肤病与性病》副主编、Mycopathologia副主编、British Journal of Dermatology编委、Emerging Microbes & Infections编委，《中华皮肤科杂志》《临床皮肤科杂志》《中国麻风皮肤病杂志》《中国皮肤性病杂志》《中国循证医学杂志》《中国中西医结合皮肤性病杂志》《实用皮肤病杂志》等编委；代表著作《挑战疑难病—SCI论文背后的故事》（第一辑、第二辑），主编《常见皮肤性病诊断与治疗》，副主编《Evidence-Based Dermatology》，主译《循证皮肤病学》；获荷兰皇家科学和艺术学院真菌生物多样性研究中心（CBS）培训证书。
导师点评
1. 卡波西肉瘤为血管增生性恶性肿瘤，临床分为由HIV感染获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关型和与HIV感染无关的经典型等，临床预后差，缺乏有效的治疗方案；
2. 患者非常不幸，患了经典型卡波西肉瘤，人类疱疹病毒 8阳性加病理特点为诊断依据，截趾及手术切除病灶仍无疗效，治疗棘手，迫切期待有新的治疗药物和手段；
3. 碰巧发现患者有红色毛癣菌所致的甲真菌病和足癣，立即启动口服抗真菌药物伊曲康唑治疗，同时观察对卡波西肉瘤的疗效，既具有创新性，又符合医学伦理，取得意想不到的疗效，停用伊曲康唑后复发，再启动治疗后仍然有效，与传统药物沙利度胺联合使用，最终皮损全部消退；
4. 患者非常幸运，遇到苏惠春教授团队，想方设法探索治疗方案；苏教授主动与我联系，我及时的指导和用药经验分享，给了苏教授团队“定心丸”，使创新治疗方案能得以顺利实施并坚持到患者治愈；
5. 陈锦丛硕士在管理患者中学会临床创新研究的具体思路、方法、沟通、总结、写稿、投稿、修稿、发表等，最终完成论文背后的故事，这种系统完整培训的特殊经历不是每一个研究生都能遇到的；
6. 不仅仅是治愈一例患者，而是通过此例患者打开卡波西肉瘤临床和基础研究的大门：卡波西肉瘤这种罕见病的发病机理？真菌感染（红色毛癣菌）与肿瘤（卡波西肉瘤）的关系？真菌是否有“致癌基因”或“诱癌因子”引起卡波西肉瘤或其他肿瘤？伊曲康唑的作用靶点？信号调控通路？最佳剂量和组合？最适疗程？下一位及下一组患者如何进行系列研究？都是需要一步一个脚印地深入探索，培养新一代具有创新素质的临床医学家，期待最终转化为临床路径，治疗指南，让更多患者受益。
论文中文翻译
伊曲康唑联合沙利度胺成功治疗经典型卡波西肉瘤一例
陈锦丛，郑雅萱，朱长华，林立航*，苏惠春*
福建医科大学附属协和医院
*通讯作者
摘要 卡波西肉瘤是一种由人类疱疹病毒8引起的血管增生性肿瘤。目前，卡波西肉瘤的治疗是难治性的。在这里我们报告了一位68岁男性，他被诊断为经典型卡波西肉瘤，合并红色毛癣菌引发的甲真菌病和足癣，在局部切除了几个较大的结节后，使用伊曲康唑和沙利度胺治疗。治疗期间病变减轻，停药后复发。再次治疗仍取得良好效果，病情得到控制后药量逐量减量。经过治疗后患者的皮肤皮损明显消退，无明显不良反应，提示伊曲康唑联合沙利度胺在部分病例中可能是卡波西肉瘤的另一种有效、安全的治疗方法。
介绍
卡波西肉瘤是一种血管增生性肿瘤，由人类疱疹病毒 8 在免疫缺陷的情况下引起，分为经典/地中海型、地方性/非洲型、流行性/获得性免疫缺陷综合征相关型、医源性/移植相关型[1]。目前，卡波西肉瘤的治疗是困难的，难治的，且皮损容易复发。
患者男，68岁，因右足多发无症状丘疹、结节4年余（图1a），来我科就诊。四年前，他在当地医院首次被活检误诊为非典型性上皮样血管内皮瘤。4个月后，患者右足第4趾因出现红色趾甲下肿块而截肢（图1b），误诊为肉芽组织型血管瘤。两年后，他的脚趾和右脚再次出现丘疹、结节，第三次活检，诊断为卡波西肉瘤。
术后右足结节仍然逐渐增多增大，遂来我科就诊。体格检查发现双侧𧿹趾和食趾甲的远端和侧缘变黄浑浊、肥厚增生。双足底皮肤干燥、肥厚伴明显脱屑（图1c+d）。皮肤镜：粉红色背景下，可见白幕结构，表面有鳞屑（图2a）。病理示：肿瘤位于真皮内，肿瘤内可见大量梭形细胞及裂隙样血管腔，见多量红细胞，核分裂像可见。免疫组化：HHV8、CD34、CD31、D2-40阳性，50% Ki67阳性，符合卡波西肉瘤（图2b-d）。双足趾甲及趾缝真菌镜检及培养阳性。小培养见菌落白色绒毛状菌丝，见葡萄酒样色素，显微镜下分支分隔的菌丝，散在梨形的小分生孢子，诊断为红色毛癣菌（T. rubrum）引发的甲真菌病，角化过度型足癣（图2f-h）。
予切除直径大于1 cm的结节（图1a，黄色箭头）及伊曲康唑每次200 mg，每日2次，间歇冲击（在第1，5，9周治疗）及沙利度胺每次50 mg，每日3次，外用阿莫罗芬乳膏每日1次，经上述治疗3月后，复查真菌镜检及培养阴性。足部丘疹大部分消退，无新发皮疹，停用伊曲康唑，继续沙利度胺每次50 mg ，每日3次。然而，2月后患者丘疹、结节部分复发，告知患者用药相关不良反应后，予伊曲康唑每次200 mg，每日1次，沙利度胺每次50 mg，每日3次。治疗2个月后皮疹基本控制，伊曲康唑停用。治疗期间监测肝功能正常。沙利度胺在5个月内逐渐减量至每次25 mg，每日1次。治疗1年半后，患者复诊，右足丘疹结节全部消退，病情稳定，无不良反应（图2d），予复查皮肤镜示皮损内可见血管，白幕减少（图2e）。继续予沙利度胺每次25 mg，每日1次，治疗半年，停药后未见复发。随访半年，患者病情稳定，无新发皮损。治疗时间轴见图3。
讨论
目前，病理及HHV-8的检测是确诊卡波西肉瘤的方法，目前缺乏卡波西肉瘤的皮肤镜诊断标准，但有助于提高诊断的准确性。由于卡波西肉瘤是血管源性，根据疾病的分期和病变中梭形细胞和结缔组织的数量，皮肤镜可表现出现蓝紫色到粉白色的背景。本病例皮肤镜表现与文献中相符。最终诊断为典型的卡波西肉瘤合并甲真菌病，角化过度足癣。
研究发现，卡波西肉瘤患者更易合并足癣及趾甲真菌病，可能的原因是卡波西肉瘤导致角蛋白、趾蹼、足底皮肤以及甲板的化学成分发生变化[2]。本例患者感染了红色毛癣菌，经伊曲康唑治疗后，卡波西肉瘤病变得到缓解。伊曲康唑治疗婴儿血管瘤的机制是通过下调PDGF-D/PI3K/Akt/mTOR通路，控制血管瘤内皮细胞的增殖和凋亡[3]。另一项研究表明伊曲康唑通过Wnt、PI3K/Akt/mTOR和ROS通路发挥抗肝癌作用[4]。因此，我们推测伊曲康唑可能通过PI3K/AKT/mTOR通路治疗卡波西肉瘤。此外，某些真菌如红色毛癣菌感染可能是卡波西肉瘤的加重因素。因此，伊曲康唑可能通过控制真菌感染使卡波西肉瘤得到改善。此患者在口服伊曲康唑治疗红色毛癣菌感染同时控制卡波西肉瘤血管增生，达到“一石二鸟”的效果。
沙利度胺有抗血管瘤作用。据报道，治疗肝上皮样血管内皮瘤患者每日使用沙利度胺300 mg治疗了109个月，毒副作用小，无疾病进展[5]。一项回顾性研究显示，沙利度胺对非HIV相关卡波西肉瘤有一定疗效，但11例患者中有3例（27%）因1级感觉神经病变(感觉异常)和眩晕而停用沙利度胺[6]。另一项研究发现，无论HIV状态如何，沙利度胺衍生物Pomalidomide在卡波西肉瘤中耐受性良好且有效[7]。然而，考虑到价格因素，我们的患者接受了沙利度胺治疗。我们使用了2年的沙利度胺来改善卡波西肉瘤的症状，患者在整个治疗过程中没有报告明显的不适。伊曲康唑联用可能为单纯使用沙利度胺控制效果较差的卡波西肉瘤病例的临床治疗提供新的途径。然而，需要更多的基础研究和高质量的临床试验来进一步探索卡波西肉瘤的作用机制，评估联合治疗的安全性和有效性。
致谢: 我们感谢冉玉平教授指导、帮助和审改此论文
图、表及参考文献（略）。
英文原文
英文原文：
Chen J, Zheng Y, Zhu C, et al. Successful treatment of classic Kaposi sarcoma with Trichophyton rubrum-infected onychomycosis and tinea pedis utilizing combination of oral itraconazole and thalidomide. J Dermatol,2024,51(5):727-730. doi: 10.1111/1346-8138.17060.
原文链接（复制链接进入网页打开）：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38087640/
文字和图片版权归作者所有，转载必究
欢迎向华西医学时间投稿科研原创作品
邮箱：qks@hxyx.com
电话：85422060
华西期刊社简介
四川大学华西医院华西期刊社成立于2006年，出版有14种医学科技期刊（9种中文和5种英文），其中SCI收录期刊2种，ESCI收录期刊2种，EI收录期刊1种、MEDLINE收录期刊4种、CSCD收录期刊7种、北大中文核心期刊要目总览收录期刊5种。华西期刊屡获“中国出版政府奖期刊奖”、“中国百种杰出学术期刊”、“中国精品科技期刊”、“中国最具国际影响力学术期刊”等殊荣。1种期刊入选“中国科技期刊卓越行动计划——领军期刊”项目，2种期刊入选“中国科技期刊国际影响力提升计划——D类（现：中国科技期刊卓越行动计划——高起点新刊）”项目。在国家双一流建设背景下华西期刊社加快推进英文期刊建设，目前已与Nature、Wiley-Blackwell、Oxford University Press、BMC等国际一流出版集团建立了合作关系。
