糖尿病足的终极愈合手段（四）
解决以植皮为糖尿病足终极愈合手段面临的问题的办法最重要的就是尽量不植皮，其临床思路是：
通过基础研究和临床观察，我们认为：感染是糖尿病足长期不愈合的关键，而局部抗感染治疗是糖尿病足局部治疗的核心，清创并不是局部抗感染的关键，强有力的局部引流及抗感染的敷料才是糖尿病足局部抗感染的核心。当然，尽可能的改善创面局部的血运也有利于感染的治疗。
因此，当接受到一个新的糖尿病足病人，首先应该确定如何切开，而这时的切开主要目的是如何充分的引流，为了克服大规模切开清创带来的一系列问题，笔者在临床实践中比较推崇一种3-4cm平行于足长轴的切开，并且尽量避开足底的着力点和足背的趾缝处。
这种切开最大的优点是损伤比较小，恢复快，炎症反应比较容易控制，医源性的损伤小，不容易导致继发性缺血或其他继发性的损伤；最大的缺点是清创比较困难，且不是非常彻底，感染控制有时候比较困难。因此，抗菌敷料的应用非常关键。
由于小切口很容易形成复杂窦道，窦道里面小的裂缝及小的窦道很多，因此最好用比较强的水剂杀菌剂（如水剂的安尔碘、水剂的银离子、双氧水等）清洗创面，最好不要用生理盐水或其他没有杀菌作用的液体清洗。之后填塞含杀菌剂的纱布（如安尔碘纱布、各种银离子敷料等）或者其他引流作用比较强的敷料，敷料最好不要太干，另外不要用含有杀菌剂的棉球填塞，棉球引流作用差，容易遗留棉絮在创面深部而很难清除。由于清创后的糖尿病足创面都是有血管的破坏，长期应用重金属的敷料有可能导致重金属中毒，而含碘的敷料中碘的吸收几乎没有什么副作用，同时严重的糖尿病足患者都有低T3或T4综合症，适当的碘吸收，对于低T3或T4综合症的恢复有一定的好处。
对于十分深而细的窦道，切开的损伤过大，可以考虑用水剂的安尔碘（一般用3型）或者碘伏灌注，同时填塞纱布或其他敷料的时候，一定要注意不要遗留敷料在窦道中。对于可见的坏死及缺血的组织可以用小剪刀清创以清除。
一般局部创面处理的时候，要同步应用全身抗生素，以减少局部细菌的全身扩散，同时也希望能够对局部的细菌感染有一定的抑制作用。
当然，其他能够增加局部创面血运的方法，包括内科、外科及介入科等，都可以同步进行，希望能够有足够充分的血液灌注而增加局部的抵抗力及增生能力。
通过上述治疗后，下一个关键环节就是负压治疗的开始时间，也就是在什么条件下可以考虑进行窦道内的负压治疗。
由于负压有比较显著增加局部血液供给的效果，同时有一定的抗菌作用，因此对于安装负压的时机选择，总的来说是有提前的趋势，但是要注意以下几点：（1）最好应用专门的负压敷料填塞，最好是干的敷料；（2）最好不要用墙上负压（墙上负压是为了吸痰等治疗用，持续长期负压非常不稳定）；（3）对于窦道，最好用吸管式的负压，吸盘式的负压对于较深的窦道效果一般；（4）最好不要连续做负压，每次更换负压敷料之间，可以考虑用抗菌敷料换药3到4天，并进行一定的清创，降低局部创面的细菌强度。
当然，还有为了给植皮创造好的创面床，需要长时间住院，植皮后的恢复等，导致糖尿病足非常压床。同时糖尿病足的患者很多都年龄非常大，一般情况非常差，很难耐受反复的大手术。同时有关的费用的也非常高，增加了病人及社会的医疗负担。
之后，就可以考虑用我们的终极愈合手段：人工真皮+缝合+负压
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