一例相似糖尿病足的不同处理方式
笔者最近看到一例外科医生处理的糖尿病足病例分享，印象颇深。以下病例资料节选来源于“浙江足踝学组 ”和“足踝工坊”，在此表示感谢！
我们先看下他们的病例：
一般情况
1. 患者情况：朱某，女性，65岁
2. 主诉：血糖升高20余年，左足肿痛破溃20余天
入院时大体照片
入院X光片
3. 现病史：20天前发现左足水泡，未重视，自行处理后伤口出现肿胀伴疼痛伴有分泌物，为进一步治疗，就诊我院。随机血糖19.6mmol/l。
诊断
2型糖尿病性足病伴感染(Wagner3级 感染分级4级)
2型糖尿病性视网膜病变
2型糖尿病性血管病变
高血压病
治疗过程
第一次治疗
6.11 第一次清创：溃疡扩创+周围神经松解+抗生素骨水泥覆盖+VSD负压引流
第二次治疗
6.21 查房发现内踝下方波动感
6.23 二次清创：溃疡扩创+抗生素骨水泥+VSD负压吸引
7.24 再次下肢CTA
第三次治疗
7.27 血管外科 左下肢动脉球囊扩张
7.28 第三次清创——扩创+抗生素骨水泥+VSD
术后检查：x光
后续治疗——以换药为主
8.4
8.28
9.2 换药
缺损修复
9.3 左足慢性溃疡扩创修复+腓肠神经皮瓣预置
夹蒂训练：9.8 夹闭蒂
9.13
9.15 左足扩创+腓肠神经皮瓣转移+取皮植皮术
术后一周
出院后2周随访（10.9）
患者情况：效果尚可
原文详情请点击： 一例糖尿病足患者的治疗分享 | 学组专辑
学习完他们分享的病例，感触良多。遂找到一例类似的、足底溃疡的、自己处理过的糖尿病足伤口，供大家交流学习和批评指正。以下病例来自“中山大学孙逸仙纪念糖尿病足中心”↓↓
患者，男，51岁，因“口干、多饮20余年，右足底溃烂4年，加重3周”2020.3.19转入我科治疗。
既往史:自诉确诊“轻度地中海贫血”多年。
个人史:18岁开始吸烟，2包/日，未戒烟。
体格检查：体温：36.9℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：183/91mmHg。
外院资料：
2020-03-12 血细胞分析：WBC22.05×10^9/L、中性粒细胞比例92.5%、中性粒细胞计数 20.38×10^9/L，血红蛋白89g/L。
2020-03-13 糖化血红蛋白：14.4%。
2020-03-13 双侧下肢深动脉彩超：双侧髂总动脉、髂外动脉及下肢动脉硬化并斑块形成。
2020-03-14 右足正斜位片：右足骨质未见明显异常。右足周围软组织肿胀。
2020-03-14 创面分泌物培养：粪肠球菌（G+），类香味菌属感染。
我院急诊：
2020-03-17 血细胞分析（静脉血）：白细胞计数 17.72×10^9/L
入院探查伤口：（3.19）
针对这种沿着足底肌肉弧形扩散（杨式扩散）的病人，我们的核心解决方式是：刘氏切开、引流、负压、人工真皮填塞、缝合等
这个“标准”的糖尿病足患者，足趾或者足前掌有长期不愈合的慢性创面，一般有两个原因：首先，创面下有慢性感染灶（脓腔或者窦道），这个病人从足底表面的红、肿、压痛点的走向看，是一个标准的杨式扩散（见下图的红线）。
其解剖基础见下图，虽然足底皮肤非常厚，不容易突破（除非被钉子扎破），而且足底筋膜也非常厚，理论上足底不容易被感染。但由于足部深部的肌肉、肌腱都附着在足趾，而足趾皮肤非常薄，且很容易受伤，一旦发生破口，下面的肌腱被细菌感染，细菌沿着肌腱直接进入足底深部的肌肉和肌腱走行方向扩散，导致形成足底的脓腔或者窦道。这时，致密的足底皮肤及筋膜又成为阻挡脓腔破溃的障碍，因此，导致足内部压力升高而出现足部前端坏死或者感染的全身扩散。
在这种情况下，最好的治疗方法是切开、引流。但是如果按照窦道方向完全切开，损伤非常大，愈合缓慢且容易导致继发性的损伤。
因此，我们对于“杨式扩散”现在一般都采取“刘式切开”（见下图绿线所示）
实际切开的效果（见下图）
之后，进行适当的清创（见下图）（2020年3月24日）
加负压，把负压敷料塞进切开的部位，下图为2020年4月14日拆负压后的情况
再填塞人工真皮加缝合加负压（把负压敷料放在足底表面），下图为2020年5月12日拆除负压后的情况
在家用安尔碘纱布进行家庭换药的延展护理。
到2020年7月11日的情况，完全愈合。
清理痂皮后，完全愈合
中山大学孙逸仙纪念医院糖尿病足中心经过近20年对糖尿病足的研究，对于不同糖尿病足类型形成了几套标准的治疗方法，取得了比较好的疗效。
实践证明，对于一般情况比较好、足部血运较好、“杨式扩散”的病人，这类病人比较常见，应用第一套“中二糖尿病足标准治疗方案”，对于这类型的糖尿病足具有很多优点：损伤小、病人恢复快、伤口愈合时间短、费用低、愈合率高。
责编:刘兴州
初审:郭颖
审核发布:杨川
