一例左下肢严重感染的糖尿病创面愈合案例
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温馨提示：病例分享，仅供医疗同行交流及病友参考，某些伤口情况根据科普需要，过于惨烈，可能引起不适，不可耐受者请勿点开。
姚某，男，75岁，患者因“口干、多饮10年，左下肢红肿、溃烂20余天”入院，于2023.7.14入院。
◆20天前在家中池塘不慎被虾角戳伤，继之出现左下肢皮肤及左足红肿，表皮部分溃烂，伴恶寒、发热，在汕头市某医院住院治疗，诊断为“左下肢软组织感染、2型糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变”，伤口分泌物培养提示为“创伤弧菌”感染。给予抗感染、创面换药、控制血糖、血压等对症治疗，患者左小腿肿胀明显，创面未见好转，出现渗血、渗液，局部有流脓，部分创面发黑、发白，皮温增高，遂转至我院。
◆入院诊断:1、2型糖尿病伴糖尿病足(左足Wagner3级) 左下肢皮肤软组织感染 糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病(G3A3)；2、脓毒血症；3、肺部炎症；4、原发性高血压(2级极高危)；5、中度贫血；6、低蛋白血症
入院后多次行血培养阴性。
清创换药、持续VSD负压引流等治疗后左下肢伤口好转，于2023-08-01好转出院，出院后定期糖尿病足门诊换药治疗。
2023-09-06患者出现寒战、高热，最高体温39.3℃，在汕头市医院内分泌科住院治疗
2023-9-7再次出现高热，体温39.6℃，心电监护示阵发性心律失常，转入当地医院ICU治疗，血气分析提示代谢性酸中毒合并过度通气，白细胞计数17.27×10^9/L，中性粒细胞百分比87.8%，血红蛋白浓度60g/L，诊断“脓毒血症、左下肢软组织感染（铜绿假单胞菌）
2023.9.12再次入院药敏培养：
2023/9/14左足创面分泌物培养为奇异变形杆菌感染
2023/9/16血培养结果为肺炎克雷伯菌
2023.7.13【第-1天】
2023.7.14【第1天】
安尔碘纱布填塞引流，收治入院。
2023.7.17【第3天】
创面较为干净，予安装负压充分引流。
这种负压安装比较废手，这次负压，用了五个人的，共十只手。
2023.7.24【第10天】
拆除负压，基底红润，继续安尔碘纱布填塞包扎。
2023.7.25【第11天】
再次安装负压。
2023.8.2【第19天】
拆除负压，血运丰富，基底很好。
2023.8.3【第20天】
再次行负压辅助愈合治疗。
2023.8.14【第31天】
拆除负压，与家属沟通下一步治疗方案，同意使用“中山二院治疗方案”。
2023.8.16【第33天】
予单层人工真皮填塞窦道并缝合，予双层人工真皮外敷表面促进爬皮，最后使用负压固定，携带便携式负压机出院回家。
2023.8.24【第41天】
门诊复诊，予更换负压。
2023.9.13【第61天】
再次安排入院，拆除负压，安尔碘纱布湿敷包扎。
2023.9.18【第66天】
创面基本平整，窦道基本痊愈。
2023.9.21【第69天】
创面出现大量皮岛，爬皮趋势，势不可挡。患者全身情况也趋于好转，出院回家，安尔碘家庭换药，定期拍照与我中心联系。
一转眼，2023年9月份就结束了，那批因为“虾角”受伤而给这位老人家起名“虾叔”的进修生们，也结束了三个月的糖足进修，各自回到了工作岗位上。
在此，特别鸣谢来自
陕西安康市中心医院的宋丹丹
江西萍乡市人民医院的范云秋
广东惠州市中心人民医院的林潭发
广东揭西县人民医院的黄绍君
（左起）
毕业照
2024.7.6
本案例是一例年纪较大、左下肢创伤弧菌（海洋弧菌）感染、并发症较多的糖尿病病人。
创伤弧菌（Vibrio vulnificus）又名海洋弧菌，是一种存在于海洋中的细菌，与霍乱弧菌、副溶血弧菌并列为人类感染疾病之三大弧菌之一。是一种截肢率和死亡率双高的疾病，根据相关文献显示，48小时内死亡率会达到50%以上，如果超过72小时未接受有效治疗，感染的死亡率将会趋近100%。它广泛分布于水温较高的世界各河海交界水域、近海、海湾及海底沉积物中，并常寄生于贝壳类等海洋生物中，如牡蛎、蚌、鱼、虾等。通常感染以后，会在3~4个小时之内伤口出现红肿，甚至出现组织溃烂坏死，如果不及时进行的治疗，就会引起败血症，甚至发生死亡。入院时，考虑左下肢（包括足部）肿胀明显，感染较重，存在未开放的脓肿，立即切开引流，安尔碘纱布引流四天之后，判断创面基底感染控制相对较好的时候，立即安装负压进行更有效的引流，配合全身抗生素及支持治疗，全身及局部情况得到改善，又连续安装了数次负压及较长时间的抗生素持续治疗，效果满意。
对于严重的糖尿病皮肤感染，立刻毫不犹豫的切开是关键的第一步，但是局部抗感染中最重要的措施是高效的引流，甚至比清创更重要，海洋弧菌是一种治病性极强的病原体，用引流迅速减少局部的细菌负荷是最初治疗的关键，但是有效的引流并不需要更大的切口，而是在关键位置进行切开，一般在足部只需要3-4CM、小腿5-10CM的切开，并配合持续负压吸引，就能够达到充分而有效的引流。为此，负压吸引的介入也可以更早一些，同时，对于严重感染早期，为了充分引流，应用持续而稳定的负压（VSD）效果可能更好。在局部积极通过引流抗感染的同时，强力联合全剂量的全身抗生素的应用也十分必要，对于全身重要脏器的损伤究竟是毒性很强的细菌（例如海洋弧菌）还是抗生素的副作用更大，是治疗糖尿病严重感染病人中值得临床医生仔细评估的关键环节，如果只是从减少副作用的角度出发，忽视快速减少患者全身细菌负荷的重要作用，可能更加不合理。“TREAT TO SUCCESS”的原则可能不单单是用在血糖控制上。由于糖尿病足的愈合时间非常长，病人长期在医院治疗是一种不合理的方案，家庭延展护理是十分有必要的，在没有窦道的状态下应用3型安尔碘进行无差别的创面换药，降低创面护理难度的同时，能够提供一种有效而廉价的换药方式，是糖尿病足家庭延展护理的基础，尤其是对这种愈合时间长、需要社会支持多的病人，依靠家庭或者社会的力量的不可缺少的。以中小切口的切开、含碘敷料的填塞覆盖、负压引流的应用、人工真皮-缝合-负压等为基础的糖尿病足创面修复技术，以主诊医生-专科护士为第一层次、医院内MDT为第二层次、社会层面的糖尿病足治疗网络为第三层次的糖尿病足体系性管理模式为保证的“中山二院治疗方案”，在这位由于海洋弧菌导致的足部及小腿大面积皮肤坏死、感染，形成复杂的潜行和窦道的危重的老年病人身上得到了充分的应用，最终在不足一年时间里，使这例海洋弧菌感染导致的左下肢大面积溃疡的伤口的病人，保住生命、保住了脚，并且完全愈合，成为我们这个糖尿病足管理体系应用中又一成功的范例，和大家分享。
责编：刘兴州
初审：郭颖
审核发布：杨川
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