青光眼筛查如何走向“胜利”的终点?

健康   2024-11-14 17:44   北京  

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编者按



青光眼被认为是一类发病机制复杂、类型繁多的疾病,其共同终点是进行性和特征性的视神经萎缩和不可逆的视野缺损。青光眼患病群体庞大,有效筛查可早期发现疾病,及时予以干预,降低其致盲率,对社会、个人都非常重要。在EGS2024会议上,来自芬兰坦佩雷大学医院的Anja Tuulonen教授带来了青光眼筛查经验分析总结的演讲报告,并接受《国际眼科时讯》的专访,表述了自己的独到见解。


什么是筛查?

为健康人群提供系统检测、识别有疾病风险的个体以及为此提供治疗,即为筛查。青光眼的筛查要考虑其成本效益比,其特点包括:权衡筛查(过度护理,发现不确定)与青光眼带来危害的利弊;承认存在的挑战,例如争议、悖论、伦理困境等,以及出于商业动机提供低质量和非循证医学(EBM)筛查;提供平衡信息,比如为参与者提供知情选择。




什么是青光眼筛查“胜利”的终点?

筛查是早发现、早诊断青光眼的重要手段。通过人群筛查检出的青光眼患者比自然就诊青光眼患者的视野损害平均轻10dB。但筛查这样一种公共卫生行为是否适宜推荐,受不同的卫生经济社会条件的影响很大,需要进行卫生经济学评价。Tuulonen教授认为,青光眼筛查“胜利”的终点为在平等和公平的医疗保健系统保持可持续的平衡,即在发现和治疗高风险患者同时,不给人口和社会带来过度医疗的负担。将目前所做的一切做的更多并不代表“胜利”。




青光眼筛查现状及潜在问题

Tuulonen教授对于目前青光眼筛查现状及存在的问题展开讨论,认为主要有以下几点:首先是青光眼的筛查在一定程度上的宣传和科普,会吸引更多健康的人群,从而造成了健康筛查者偏倚。其次,如果发现进展相对缓慢的病例,则有可能产生随访长度偏差。对于非连续性的病例,会导致过度诊断偏倚。以上的问题会使得假阳性率高,使结果看起来“更好”。更多筛查量并不等同于更优、合乎伦理和可持续的公共卫生行为。因为分配给非早期青光眼患者的资源会在一定程度上对医疗保健系统造成浪费,从而导致没有足够的资源来治疗确诊的患者。


患者对新技术筛查的接受程度如何?Tuulonen分享道,已有一些社会调查发现,对于青光眼的筛查,群众表示存在一定程度上的担心。例如,92%的会担心误诊,70%的研究对象则担心临床医生会因此减少看诊时间,68%担心出现更高的医疗保健费用。除此之外,这种担心还与种族人群的不同而相关,研究表明人口较少的族裔对此的担心程度大于白种人群。


此外,Tuulonen教授认为,精心设计策划的临床对照研究试验,会远低于计划外增长的低质量筛查成本。虽然规划和实施高质量的随机对照试验至少需要5~10年的时间,但在其有利的情况下,在现实世界中实施筛查的时间会更长。


采取不具成本效益的干预措施,不仅增加了需求和支出,而且会加剧人们对资金投入不足的看法。Tuulonen教授指出,“我们构建的筛查结构和政策需要谨慎和参考实际,这将会影响成本效益比,值得眼科临床医生总结思考”。





Anja Tuulonen教授专访




《国际眼科时讯》:请您介绍一下青光眼筛查的重要性以及遵循的原则?


Tuulonen教授:青光眼筛查主要目的是找到未确诊但青光眼高风险的患者。但与此同时,需要遵循的原则是不应该给筛查系统以及假阳性结果的患者带来负担。

《国际眼科时讯》:对于提高青光眼筛查的成本效益比,您有什么看法?


Tuulonen教授:成本效益分析评估的主要范围是整个眼科护理系统。因此,仅仅衡量检测性能是不够的。我们的想法是,需要评估在医疗保健系统中测试后的结果。使评估极具挑战性的是,不同国家的医疗保健系统差异很大,在一个国家具有成本效益的系统在另一个国家可能并不适用。

《国际眼科时讯》:您在芬兰青光眼筛查模式方面有哪些成功经验可以分享一下?


Tuulonen教授:我们正在芬兰北部进行一项随机对照试验。这是一个纳入出生于1966年患者群体的队列研究。到目前为止,已经筛查了一半的人口。我们预计在几年内对整个人群进行筛查,以确定筛查青光眼是否具有成本效益。除此之外,2014年发表的一篇论文显示,在瑞典进行了一项研究,对1915年出生的40%人口进行筛查,随访20年,诊断结果没有差异。因此,筛查青光眼的成本效益证据目前尚不足。

《国际眼科时讯》:您认为人工智能的快速发展给青光眼筛查带来了哪些变化?


Tuulonen教授:首先,人工智能确实有助于加快评估过程。目前,一些研究还正在进行中,但并没有真正在现实生活中实现人工智能的全面运用。例如,一项癌症筛查的系统评估研究报告认为,人工智能更敏感,但存在的问题是人工智能特异性较低,因此这样会使得假阳性率提高。与人工智能相关的另一个方面是,我们并不知道人工智能测试在筛查甚至诊断方面的接受程度。一些研究表明,患者以及那些从大范围筛查中受益的人群,实际上更担心误诊和高昂的医药费。如果他们害怕人工智能筛查,而不来参加评估测试,这一切将会是无效的。例如在曼哈顿低收入地区的问卷筛查分析显示,其参与率只有11%。


总结



青光眼是终身性疾病,虽然不能根治,但可以被控制。只有早期诊断与及时治疗,才能保持终生有用视力。大量临床实践也证明,积极的早期发现和早期干预,可以有效控制青光眼病情进展,保障患者健康的视力和生活质量。各国国情不一,青光眼筛查所面临的挑战也有所不同。但加强青光眼筛查和教育的体系建设,与社区保健、与健康保健有序整合,将青光眼的防治工作真正开展起来,将有利于青光眼的预防与治疗。



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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)




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