本期导读
胚胎型大脑后动脉动脉瘤可能是后交通动脉瘤复发的独立危险因素，动脉瘤进行栓塞同时需要对大脑后动脉进行保护，一旦闭塞会出现严重并发症。本期分享一例支架辅助栓塞胚胎型大脑后动脉动脉瘤，期待与广大同道共同探讨。
术者简介
术者：李利
哈尔滨医科大学附属第四医院
神经外科一病房主任，副主任医师，博士。
黑龙江省医学会神经介入分会委员；
黑龙江省医学会神经外科分会委员；
黑龙江省慢性病管理学会神经外科专业委员会主任委员；
中国医药教育协会临床药物经济学评价与管理分会委员。
专业范围：擅长颅内肿瘤微创手术治疗，三叉神经痛/面肌痉挛微血管减压术，脑动脉瘤、脑动静脉畸形、动静脉瘘、颈内动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、椎动脉狭窄、基底动脉狭窄介入及手术治疗，以及缺血性脑血管病的搭桥治疗。
病例和治疗过程
基本信息：女性，59岁。
主诉：“突发头痛伴呕吐11小时”由外院急诊转入。
既往史：高血压病史数年，口服降压药物。
查体：生命体征平稳，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈强阳性，四肢活动正常，心肺腹查体大致正常，病理征未引出。
辅助检查：头部CT提示纵列，环池，角间池，外侧裂及皮层蛛网膜下腔散在高密度影像，侧裂血肿。
术前影像资料
左侧后交通破裂动脉瘤。
发病时头部CT
术中2维旋转
左侧颈内动脉工作角度造影。
左椎-压左颈总造影。
3D图像见胚胎型大脑后动脉，起源于瘤体部起始，动脉瘤体3个小子瘤。
治疗策略
诊断：
左侧后交通动脉破裂动脉瘤（Hunt-hess 2级，Fisher 3级）
高血压病
手术策略：
左侧后交通破裂动脉瘤，胚胎型大脑后动脉起源于瘤体近端，左侧椎造影行左侧颈动脉压颈试验阴性，术中需保护后交通动脉。动脉瘤宽颈EP-2支架辅助栓塞，动脉瘤体较大伴有3个子瘤，指向下较大子瘤单独填圈栓塞后双微导管对动脉瘤体致密栓塞，达到子瘤和动脉瘤体不显影，防止二次出血。
手术材料
通路：8F Envoy、5F 115cm Navien 颅内支撑导管
微导丝：Synchro 200cm
微导管：Prowler Select Plus支架导管、Echelon 10微导管
支架：Enterprise 2 4×23mm
弹簧圈：沃比
治疗过程
仰卧位，气管插管全麻，术区常规消毒铺，以右侧股动脉为穿刺点，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F鞘，造影见：左侧颈内动脉见颈内动脉末端指向后外下囊性突起，瘤颈宽约6mm，瘤体约5.2×8.8mm，伴3个子囊。
后交通动脉自瘤壁发出，行左侧椎动脉造影、左侧颈总动脉压颈试验，未见后交通动脉开放向前循环供血。留置胃管，给予负荷量阿司匹林及波立维。全身肝素化。
选择合适工作角度，在路图指引下中间导管到岩骨段，支架微导管头端置入左侧大脑中动脉，栓塞微导管置入指向后下子瘤内填入一枚3.5mm×10cm弹簧圈，子瘤基本不显影。
微导管超选子瘤。
正位
侧位
释放支架，子瘤填塞一枚弹簧圈。
栓塞后角度。
术后即刻CT。
Enterprise 2支架完全释放，另一微导管穿支架网孔，双微导管依次填入10枚弹簧圈，造影见动脉瘤体及子囊不显影，后交通动脉及颈内动脉通畅。撤出导管，术后即刻头CT血肿无增多，术中给予替罗非班泵入，患者全麻清醒，无神经功能缺失。
患者术后第二天逐渐出现嗜睡，混合型失语，右侧肢体肌力下降，肌力2级。复查头部CT见原外侧裂血肿及蛛网膜下腔出血未见增多，侧裂周边相对低密度影像体积变大，中线右侧移位。不排除动脉瘤复发再次出血可能，急诊造影。
术后第二日CT：
复查造影。
急诊脑血管造影未见动脉瘤复发及再次出血。
硬通道钻孔引流
2天后拔出引流管
血肿行碎吸针钻孔，术中抽出不凝血15ml，两天后拔除引流管，患者意识清楚，言语流利，四肢肌力5级。
术者体会
胚胎型大脑后动脉动脉瘤可能是后交通动脉瘤复发的独立危险因素，动脉瘤进行栓塞同时需要对大脑后动脉进行保护，一旦闭塞会出现严重并发症。可通过双微导管/支架辅助/瘤内扰流装置栓塞动脉瘤保护大脑后动脉；
对大瘤体伴有子囊的动脉瘤，评估子瘤内是否需要填圈，因大瘤体栓塞后仍有子瘤显影及术后再出血可能，子瘤内填圈有助于较快血栓形成，防止再出血；
栓塞子瘤可填圈后支架半释放，防止弹簧圈解脱后逃逸到远端导致栓塞事件；
通过栓塞微导管在大脑后动脉处向远端填圈进行保护防止闭塞，每填塞一个弹簧圈后造影明确载瘤动脉流出道是否闭塞。
往期回顾：
第257期：侧小脑上动脉破裂动脉瘤栓塞前发生基底动脉闭塞，取栓+动脉瘤栓塞的思考
第256期：基底动脉顶端动脉瘤Atlas支架辅助栓塞中发生意外情况处理的思考
第255期：“零交换”初体验——右侧大脑中动脉支架置入术+球囊扩张成形术两例
第254期：1例基底动脉狭窄EP2支架置入后发生支架系统难以撤出的思考
第253期：一例脉络膜前动脉瘤密网支架术后缺血并发症的“百转千回”
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