在国家医保改革的大背景下，近年，各省各市医疗保险管理中心建立了“医保审核结果公示及申诉系统”，对全国各定点医疗机构进行全面的网络监管、智能审核和人工审核。2016年至2019年某市医疗保险管理中心通过日常稽核监管对各定点医疗机构扣款73万元，涉及违规条目6058项，其中违规项目出现频率较高的有：①超限定频次，②超限定价格，③重复收费，④限儿童等。
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二、医院从人员、制度、系统以及外部环境四个方面分析问题存在主要原因：
一、人员：①医护人员反馈材料信息不充分；②医护人员对医保管理重视不够；③医保管理人员医学知识欠缺；④有效沟通与反馈技巧不到位。
二、 制度：①监督考核管理不到位；②诊疗收费行为不够规范；③绩效考核制度需健全；④培训制度需健全。
三、外部环境：①国家省市医保基金监管趋于严格；②医保中心医审老师审核力度加大；③审核直扣项目较多，不允许二次反馈。
四、信息系统：①HIS系统与医保系统对接不到位；②科室之间沟通协调不到位；③医保审核系统规则掌握不到位。
针对存在的问题及分析的原因，提出以下建议：
一、增强医护和医保管理人员素质，提高反馈成功率
在医疗服务全面纳入医保大数据监控的形势下，医护人员要深刻认识到医保收入对于医院收入的重要影响，认识到规范医疗服务行为，遵守医保相关政策的重要性，提升服务品质，维护基金安全和参保患者的权益，从而减少医保审核扣款；另一方面，医保管理人员要加大学习力度，深入学习相关临床专业知识，要让临床知识与医保管理知识有效融合，在实践中掌握反馈沟通技巧，既不“全部舍弃”，也要“留有余地”，形成一套整体规范、有效的沟通反馈管理模式。
二、完善培训和绩效考核制度，规范诊疗收费行为
制定医保政策宣传手册，全面培训与专项培训相结合实施精准宣传，设置了专门咨询电话，广泛宣传医保政策；坚持每周深入临床查房，重点检查医保审核较多科室，及时解决临床工作中出现的问题；每月组织医保例会，通报医保运行情况，传达警示医保违规问题，将医保管理与绩效考核相挂钩；和医务部、财务部、护理部等多部门联合检查、互相协作严格执行诊疗规范和收费政策，保证医保病人的合理收费、合理治疗、合理用药、合理检查，切实维护医保基金安全和人民群众利益。同时建立行之有效的惩罚机制，将医保管理与科室绩效管理、职称晋升、评奖评优等相挂钩，提高医师护士责任意识，规范医疗服务行为。
三、加强医保系统信息化建设，实现精细化管理
医院在现有信息系统的支持下，标识所有医保限制用药以及限制项目，最大限度在事前提醒医师规范合理诊疗。同时，不断加强医保审核事前、事中和事后的监管，积极配合医保部门网络监管，完善医院信息网络监管系统，积极搜集医院存在的医保薄弱缓解，找出工作重点、难点及需要解决的环节，为网络监管系统上线提供规范、完善、科学的依据，完成对医疗行为的多方监控，杜绝四个不合理现象，使诊疗行为更合理、更规范，实现医院医保的精细化管理。
四、加强与经办机构的沟通和联系，遵守基金监管法则
在国家及省市医保监督管理越来越严格的大背景下，不能忽视医保监管的重要性，未来医保监管将趋于整体化和全部化，医保医师必须清楚的认识到执行行为的职责和责任，全院上下提高医保基金的维护意识，从根本上杜绝一切违规行为，这将是减少医保网络审核扣款的根本途径；同时，要做好院的医保医审管理工作，加强与经办机构领导的沟通和联系，取得医审老师的信任和认可显得至关重要，我们要以认真负责的态度，在与医审老师沟通中用心、细心、耐心，用丰富的专业知识、理论材料和实践经验取得反馈的成功。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
