背景
《重症医学科建设与管理指南(2020 版)》等行业规范
解读重症医学科重点违规问题之
伪造、变造医疗文书篇
部分医疗机构利用 ICU病房封闭管理，患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获取相关信息等特殊环境，采用伪造、变造医嘱单、化验单、治疗记录、护理记录等方式， “无中生有”,在参保患者未实际接受相关检查、检验、治疗、护理等服务，乃至患者已死亡的情形下，以骗取医疗保障基金为目的，进行虚假检查、虚假检验、虚假治疗、虚假护理等，主观故意伪造参保患者医药服务事实，模板式、成套式伪造、变造相关检查记录、检验报告、治疗记录、护理记录等。如：在患者没有低氧血症、呼吸肌疲劳、肺泡通气量不足的情况下，ICU 医护人员通过伪造、变造化验检查单、病程记录、重症护理记录等医疗文书，伪造PaO2、PaCO2、PH 值等动脉血气分析结果，潮气量、呼吸频率等呼吸性能指标，伪造患者呼吸困难事实，为患者使用呼吸机等治疗设备，开展呼吸机辅助通气治疗，更甚者不使用设备仅申报呼吸机及相关护理、监测医保费用，以达到骗取医疗保障基金的目的。
笔者认为，部分医务人员在提供医疗服务时，若真的主观故意欺诈骗保，那必定会收到严厉惩罚。但部分医务人员未必真的是主观故意为了欺诈骗保而伪造医疗文书，有些是因为套用模板，工作疏忽导致的记录错误，在经过调查，确实属实的情况下，要争取和医保检查组进行沟通解释。而平时在病程书写时，就要多注意病历书写规范，真实记录。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
