患者女性,年龄 35岁,住院7天,医嘱离院,住院总费用15315.43 元。原主要诊断结节性甲状腺肿E04.902.入KD19组(甲状腺大手术),参考权重 1.57。根据DRG分组 进原则并结合临床实际，对本病例手术/操作,诊断进行调整修正。
| 项目 | 原病历DRG入组 | 调整后DRG入组 |
主要诊断与编码 | 结节性甲状腺肿 E04.902 | 甲状腺良性肿瘤 D34.x00 |
其他诊断与编码 | - | 非毒性多个甲状腺结节 E04.200x003 乳房肿物 N64.900x001 |
手术名称与编码 | 双侧甲状腺次全切除术 06.3900x013 | 双侧甲状腺次全切除术 06.3900x013 |
DRG分组症与合并症 | KD19:甲状腺大手术 | KD19:甲状腺大手术 |
参考权重 | 1.57 | 1.57 |
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二、案例解读
(一)审核出院诊断是否漏填
通过病历阅读分析,患者人院情况描述为因查体发现颈前区肿块1天,发现双乳肿块1天收人院,人院诊断结节性甲状腺肿和双乳肿物。患者人院后针对结节性甲状腺肿进行了手术治疗,术后病理示:(双侧)甲状腺结节性甲状腺肿伴滤泡性腺瘤形成及灶性主要毒性变纤维化、根据患者人院诊断和病理结果措述判断,遗漏诊断甲状腺腺瘤和乳房肿物。其他诊断增补乳房肿物 N64.900x001。
根据手术记录描述左叶可及多个结节,最大约5cmx4cm,质韧;右叶下极可及1.5 cmx1.0 cm结节,质韧。可判断此患者为多个甲状腺结节,查ICD-10第三卷:甲状腺肿一多结节性(囊性)(非毒性)E04.2.核对ICD-10 第一卷,编码于 E04.2 非毒性多结节性甲状腺肿正确。
(二)调整主要诊断依据
1.医师思路:本例入院诊断为结节性甲状腺肿,术后病理示甲状腺结节性甲状腺肿伴滤泡性腺瘤形成,病理结果之一与人院诊断相同,因此医生仍然选择结节性甲状腺肿为主要诊断。
2.编码员思路:甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大,单纯性甲状腺肿也称为非毒性甲状腺肿,是指非炎症和非肿瘤原因,不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。该患者手术后做了病理检查,根据病理诊断结果(双侧)甲状腺结节性甲状腺肿伴滤泡性腺瘤形成及灶性囊性变纤维化,同时存在结节性甲状腺肿和滤泡性。ICD-10“第2章肿瘤”是一般优先分类章节,故将主要诊断编码由结节性甲状腺 E04.902 调整为甲状腺良性肿瘤 D34. x00。
(三)DRG 入组分析
本例主要诊断调整前后,入组相同,但是编码更规范，避免因编码错误导致后期稽核风险。
进行手术治疗的病例,应仔细阅读病理诊断结果,根据病理结果结合编码规则进行编码。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
