【新政策】国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知

乐活   健康   2024-10-17 08:31   福建  
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背景

2024年10月16日,国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》
基于此通知,结合近期发生的医保相关事件,文件出台背景可能是:
1、在黑龙江省哈尔滨市部分药店的检查中,发现了大量手写假处方字体出自同一人但医生却不同,严重威胁医保基金安全。这种行为不仅导致医保基金的大量流失,也损害了参保人的合法权益。
2、近期国家医保局组织的专项飞行检查发现,一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放,存在虚假处方、超量开药、伪造处方等现象。
3、不同地区的医保信息系统相对独立,在跨区域的情况下,处方信息的真实性验证、流转和监管都存在较大困难。一些不法分子利用这种监    漏洞,进行违规操作,骗取医保基金。
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政策标准

政策核心:原则上,定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方,销售的药品,符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围,暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方

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原因解读
此政策文件,本质上是为了规范医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理,保证医保基金使用安全。
政策出台原因:
1、为了防止欺诈骗保行为,杜绝虚假处方,违规转卖药品等问题。如果跨区域处方单可以随意使用医保基金,可能会有人利用不同地区医保政策和监管的差异,通过跨区域开方、购药,然后将药品转卖获利,这会导致医保基金的大量流失。
2、维护医保制度的公平性和可持续性。地区医保政策是存在差异的,不同地区的医保基金筹集水平、报销政策等存在差异。比如,某些地区的医保基金压力较大,如果大量接受跨区域处方的医保报销,可能会加重当地的基金负担,影响到本地参保人的医保待遇。
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建议

面对国家医保局关于跨区域处方单不能使用医保基金的规定,从监管主体象角度,笔者认为:

1、针对医疗机构的相关建议

(1)规范处方外配服务:按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品。已上线医保电子处方中心的统筹地区,定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务,并支持将电子处方打印成纸质处方,方便有需求的参保人。

(2)加强内部管理与培训:医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况,对医务人员进行培训,提高其对处方规范管理的认识。

(3)积极配合医保部门工作:医疗机构应配合医保部门的检查、“对账” 等工作,对于发现的问题及时整改,不断完善自身的处方管理流程。

2、针对定点零售药店的相关建议:

(1)严格审核处方:定点零售药店为参保人调剂外配处方时,应认真检查处方的真实性、合法性、规范性,核准处方用药信息、有效期以及参保人信息等。

(2)做好处方留存与管理:已上线医保电子处方中心的统筹地区,定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方,并按规定存档备查。

(3)确保药品可追溯:按照医保部门关于药品追溯码的有关规定,应用药品追溯码,确保调剂外配处方药品可追溯,以便在出现问题时能够快速追踪和处理。

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