患者男性，年龄68岁，住院14天，医嘱离院，住院总费用3307.00元。原诊空肠恶性肿瘤C17.100，人GC35组(小肠、大肠的小型手术，不伴并发症与合并症)，参考权重1.68。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正。
| 项目 | 原病历DRG入组 | 调整后DRG入组 |
主要诊断与编码 | 空肠恶性肿瘤C17.100 | 空肠恶性肿瘤 C17.100 |
其他诊断与编码 | - | 胆囊结石伴有急性胆囊炎 K80.000 |
手术名称与编码 | 空肠病损切除术45.3300x006 胆囊切除术51.2200 胃镜检查44.1300x001 结肠镜检查45.2300 | 空肠部分切除术45.6204 胆囊切除术51.2200 空肠空肠吻合术45.9101 胃镜检查44.1300x001 结肠镜检查45.2300 |
DRG分组症与合并症 | GC35:小肠、大肠的小型手术，不伴并发症与合并症 | GB25:小肠、大肠(含直肠)的大手术，不伴并发症与合并症 |
参考权重 | 1.68 | 4.70 |
小肠肿瘤的发病率较胃肠道其他部位者低，约占胃肠道肿瘤的5%，其中恶性肿瘤约占75%，以腺癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤比较常见，小肠间质瘤也比较常见。小肠肿瘤的临床诊断主要依靠临床表现和影像学检查。由于小肠肿瘤的临床症状不典型，又缺少早期体征和有效的诊断方法，容易延误诊断。X线钡剂造影检查是小肠肿瘤的传统检查方法,随着内镜技术和各种影像学检查技术的快速发展，小肠肿瘤的诊断手段有了快速发展,如胶囊内镜检查、双气囊小肠镜、多层螺旋CT和磁共振检查等新技术。
对于较大的或局部多发的小肠肿瘤多需行肠段切除吻合术。小肠部分切除术后两断端必须吻合以重建通畅的肠道,吻合方式有端端吻合法、端侧吻合法、侧侧吻合法3种。侧侧吻合法也分两种情况。一种为小肠切除术后按侧侧吻合法进行肠道重建;另一种为短路手术,不需要切除小肠,将梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合。恶性肿瘤则需根治术,清扫肠系膜及区域淋巴结,术后根据分期情况选用化疗等进一步治疗。如肿瘤与周围组织浸润固定并有梗阻者,可行短路手术以缓解梗阻。
1.遗漏胆囊结石伴急性胆囊炎诊断:手术操作中有胆囊切除术，但其他诊断没有相应诊断，核查手术记录、病程记录、出院小结，发现其他诊断遗漏，增补胆囊结石伴有急性胆囊炎 K80.000。
2.手术编码不完善:本例行空肠部分切除术后,进行了肠功能的重建,行小肠-小肠侧侧吻合术。查ICD-9-CM3“45.6小肠的其他切除术”亚目下提示“另编码”:任何同时进行的“非端对端的吻合术(45.90-45.93,45.95)”。应增补空肠空肠吻合术 45.9101。
本例患者是首次到医院确诊空肠恶性肿瘤并行手术。根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)针对恶性肿瘤主要诊断选择的原则中第十三条“本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断”，主要诊断选择空肠恶性肿瘤 C17.100正确,但主要手术选择有误。
查阅病案，临床医师填写的主要手术名称为“空肠肿瘤切除术”,编码员编码“空肠病损切除术 45.3300x006”。肠肿瘤切除方式有多种，其术式可能是肠病损切除术、肠部分切除术、肠全部切除术。根据《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(ICD-9-CM3)》中关于肿瘤手术的假定分类，如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体哪一种时,将假定为“病损切除术”进行编码。本例中，编码员根据该假定分类的原则，按“空肠病损切除术”编码。那么,该编码是否正确呢?
答案是否定的。使用该假定分类有一个前提条件是“医师没有指出具体哪一种时”只有在医师未特指的情况下该假定分类才成立。查看患者手术记录:仔细分离肿瘤与大网膜粘连,提起小肠肿瘤,距离肿瘤两侧端小肠约5cm，分束结扎小肠系膜,游离肿瘤，将肿物所在肠段拖出腹腔外，连同部分空肠一并切除肿瘤，用强生75mm切割闭合器完成小肠-小肠侧侧吻合。术后病理诊断:小肠梭形细胞肿瘤，考虑间质瘤。通过手术记录可知，临床医师已指出是具体哪一种肠切除术，即“空肠部分切除”。此时,应根据实际肠管切除范围编码，不能使用假定分类原则编码。因此，本例主要手术应调整为空肠部分切除术45.6204。
DRG优先分组顺序为手术组>操作组>内科组。根据不同术式，行小肠外科手术的病例可分人以下4个相关DRG组中:GB23小肠、大肠(含直肠)的大手术,伴并发症与合并症;GB25 小肠、大肠(含直肠)的大手术，不伴并发症与合并症;GC33小肠、大肠的小型手术,伴并发症与合并症;GC35 小肠、大的小型手术,不伴并发症与合并症。本例原主要手术编码为空肠病损切除术45.3300x006，入组GC35小肠、大肠的小型手术，不伴并发症与合并症,由此可见，“空肠病损切除术 45.3300x006”被DRG定义为肠道的小手术。调整后主要手术为“空肠部分切除术 45.6204”,且增加手术编码“空肠空肠吻合术45.9101”,入组结果调整为“GB25 小肠、大肠(含直肠)的大手术，不伴并发症与合并症”。由此推测，“空肠部分切除术 45.6204”和“空肠空肠吻合术 45.9101”这两种术式至少有一种被DRG分组器认定为肠道的大手术。再分别对这两个编码进行模拟分组，结果显示这两种术式均能被DRG定义为肠道的大手术。所以,若单纯行肠的吻合术,不伴肠管的切除术,该类病例也可以被DRG定义为肠道的大手术。
本例属高码低编错误。本例提示，肠肿瘤切除术病案编码时，需要详细查看病程记录及手术记录等相关内容,根据肠管切除的范围给出正确的手术编码。需注意核查手术与疾病之间的对应关系，避免诊断和手术/操作编码遗漏的情况。
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