背景
《重症医学科建设与管理指南(2020 版)》等行业规范
解读重症医学科重点违规问题之三
过度检查、过度治疗篇
医疗机构违反诊疗规范实施不必要或者与疾病关联性不高的检验或治疗项目，主要存在以下几种情况：1.套餐式收费，未针对患者病情按需开展检查检验或治疗，如患者未使用抗生素的情况下，常规开展药敏定量实验，或在患者无呼吸系统疾病指征的情况下，开展雾化吸入治疗，或未严格执行上机指征开展床旁血透、血滤治疗；2.违反诊疗规范，短期内高频次检查或治疗，如医疗机构短期内高频次反复给患者做血常规、生化等检查，为病情平稳、实验室检查指标正常患者反复多次检查心梗三项(肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白)、血气分析、BNP 等；3.将临床意义不普遍的特殊项目纳入常规诊疗，如非癌症的重症患者入ICU 后普遍检查肿瘤标记物；4.同种检验项目用不同检验方法检测，如丙型肝炎抗体测定，同时收取丙型肝炎抗体测定(化学发光法)和丙型肝炎抗体测定(酶免法)5.开具与疾病诊断不符，或相关性不强的项目，如为手术后入ICU患者开具针灸、拔罐等中医类治疗。重症领域经常出现收取康复类项目，存在病患已经无自主意识，收费项目需要主动力量参与，这时收取该类项目必定不符合项目内涵。如脑出血患者，下长期医嘱运动疗法(呼吸训练)、运动疗法(器械训练),患者神志昏迷，气管插管期间必不可能完成该康复项目。另外，实际开展康复治疗项目的操作人员可能不符合相关资质要求。
笔者认为，医护人员如果存在一定程度的过度检查、过度治疗，作为职能部门，是有责任的。医务部、护理部、医保办等职能部门应该多加强培训，针对经常发生的典型案例，可以不定期的对医务人员进行反复培训，提升医保日常稽核的基本逻辑知晓率。这是其一，其二，医务部和医保办应该配合将临床路径落实到位，根据不同疾病的特点和治疗要求，制定详细的诊疗指南和临床路径，明确诊断标准、检查项目、治疗方案和预后评估等内容，为医务人员提供规范的诊疗依据。其三，深度挖掘数据，利用电子病历系统进行数据分析和挖掘，为临床决策提供支持，提高诊疗的准确性和合理性，有必要也可以利用此数据作为院内稽核，督导医生规范医疗行。其四，若医院有足够预算，可以考虑采购医保智能化审核系统，避免稽核扣款。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
