背景
《重症医学科建设与管理指南(2020 版)》等行业规范
解读重症医学科重点违规问题之
串换药品、医用耗材和诊疗项目篇
串换药品、医用耗材和诊疗项目是 ICU 科室检查中常见的违法违规行。为，也是历年检查的重点。该行为是指ICU 科室申报的药品、医用耗材或诊疗项目与实际操作、使用的不符的情形，常见的有以下几种情况：1.将医保支付费用较低的诊疗服务项目串换为费用较高的诊疗服务项目收费如将氧气吸入串换为加压吸氧项目收费；将重症监护床位费串换为百级、千级层流床位费；将N 端-B 型钠尿肽前体(NT-ProBNP) 测定串换为医保项目B型钠尿肽(BNP)测定进行计费；将无创血压监测串换为有创血压监测收费；3.将不同厂家、不同规格的药品、耗材串换收费，如将药品剂型为“片剂”的串换为“胶囊剂”收费，或是将价格低的耗材串换为价格高的耗材收费，将自费类或无收费依据的耗材串换为医保可收费耗材。4.同种类操作项目未按照项目内涵中的规定进行收费，如换药(特大)、换药(大)、换药(中)和换药(小)四个项目的项目内涵中分别明确对应了不同伤口、缝合针数、使用材料，抢救(大)、抢救(中)、抢救(小)对应不同的抢救收费标准等；5.未按照实际拥有、使用设备收费，如未使用冰毯机，仅进行了擦浴等物理降温，而上传冰毯降温；6.未按照医嘱、护理记录中的治疗项目进行收费，如将膀胱冲洗串换为持续膀胱冲洗。
笔者认为，医疗机构应建立严格的药品、医用耗材和诊疗项目管理制度。明确药品、医用耗材的采购、入库、出库、使用等环节的管理流程和责任人，确保账物相符。对诊疗项目进行分类管理，明确各项目的适用范围、操作规范和收费标准，防止随意串换。
医务人员在开具医嘱和处方时，必须严格按照患者的病情和实际需要选择药品、医用耗材和诊疗项目，不得随意更改。建立医嘱和处方审核机制，由药师、护师、耗材管理员等专业人员对医嘱和处方进行审核，发现串换行为及时纠正。
加强内部监督检查，检查内容包括药品、医用耗材的出入库记录、医嘱和处方的执行情况、医保报销数据等，对发现的串换行为严肃处理。
利用医院信息系统对药品、医用耗材和诊疗项目进行全程管理，实现信息可追溯。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
