患者女性,年龄60岁,住院28天,医嘱离院,住院总费用 41921.06 元。原主要诊断慢性肾衰竭 N18.900,入LQY 组。根据 DRG 分组原则并结合临床实际,对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重2.18。
| 项目 | 原病历DRG入组 | 调整后DRG入组 |
主要诊断与编码 | 慢性肾衰竭 N18.900 | 膝关节病 M17.900 |
其他诊断与编码 | 2 型糖尿病 E11.900 膝关节病 M17.900 腰椎退行性病变 M48.903 高血压3级 I10.x05 细菌性肺炎 J15.900 高脂血症 E78.500 | 滕关节积液 M25.411 细菌性肺炎 J15.900 胸腔积液 J94.804 慢性肾衰竭 N18.900 2 型糖尿病性肾病 E11.201+N08.3* 高血压3级 110.x05 高脂血症 E78.500 腰椎退行性病变 M48.903 |
手术名称与编码 | 膝关节结构的活组织检查 80.3600 胸腔闭式引流术 34.0401 | 膝关节结构的活组织检查 80.3600 胸腔闭式引流术 34.0401 |
DRG分组症与合并症 | LQY:肾脏及泌尿系统疾病歧义组 | IC33:除置换翻修以外的大关节手术,伴并发症与合并症 |
参考权重 | 歧义组 | 2.18 |
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二、案例解读
(一)了解膝关节病
膝关节是全身最大的关节之一,由股骨、胫骨和髌骨构成。膝关节是全身发病率最高的关节,膝关节疼痛不仅涉及关节内的各种病损,也常因各种关节外因素引起。膝关节产生的症状往往不具有特异性,如疼痛、关节交锁等症状,既可以因为交叉韧带、半板损伤引起,也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起,甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。膝关节病主要包括骨性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤等。如有发热、膝关节压痛、积液、因疼痛活动受限等情况,则提示有感染或急性炎症性关节病，则需行关节穿刺取关节液进行实验室检查以明确病因。
(二)审核出院诊断是否漏填
1.遗漏膝关节积液:患者本次住院后膝关节 MR及B超检查均提示双膝关节腔及髌上囊积液(可能系膝关节病的炎症所致),故行膝关节穿刺活组织检查以明确病因，因此,其他诊断应增补膝关节积液 M25.411,并作为主要诊断的并发症,按填写规范在其体诊断中排序第一位。
2.遗漏2型糖尿病性肾病:本例既往有慢性肾衰竭、2型糖尿病病史,经与主管医师沟通确认其慢性肾衰竭是2型糖尿病性肾病所致,与高血压关系不大。因此,其他诊断增补2型糖尿病性肾病 E11.201+N08.3*。
3.遗漏胸腔积液:本例住院期间行胸腔闭式引流术,翻阅病历证实胸部影像学检查证实胸腔积液,故其他诊断应增补胸腔积液J94.804。
(三)调整主要诊断依据
1.医师思路:本例虽因膝关节酸痛人院,但患者既往有慢性肾衰竭、2型糖尿病病史,住院过程中又发现存在肺部感染、胸腔积液等其他伴随疾病的情况，由于医师忽略了患者本次住院整体的诊疗经过,所以选择了一个相比较预后不良的内科基础性疾病“慢性肾衰竭”作为主要诊断。
2.编码员思路:《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)针对主要诊断选择的原则第十条规定:“主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。”参照以上原则并结合该病例本次住院实际诊疗情况,即肺炎、轻慢性肾衰竭未给予太多干预,仅对胸腔积液做了一次引流操作,而重点是针对膝关节病进行较多干预,故将本例主要诊断调整为膝关节病 M17.900。
(四)修正其他诊断
2型糖尿病 E11.900是指不伴有任何糖尿病的并发症,而本例实际上已存在糖尿病性肾病的并发症,按照编码规则应当合并编码,即2型糖尿病性肾病 E11.201+N08.3*，经和主管医师沟通后,修正原其他诊断为2型糖尿病性肾病 E11.201+N08.3*
(五)DRG 入组分析
本例为歧义病例,存在主要诊断与手术/操作不匹配的问题。经调整主要诊断后入 IC33组(除置换翻修以外的大关节手术,伴并发症与合并症),参考权重2.18。
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对于伴有多种严重慢性疾病的患者,主要诊断的选择要考虑本次住院目的和实际诊疗情况,将本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为出院的主要诊断。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
