背景
《重症医学科建设与管理指南(2020 版)》等行业规范
解读重症医学科重点违规问题之
虚构医药服务篇
部分医疗机构针对ICU 监测护理项目繁多、检查治疗项目复杂、医疗技术专业性强等特点，利用患者重症失能，患者家属信息不对等的特征，主观故意虚构参保患者医药服务事实，骗取医疗保障基金。一是通过医院 HIS系统虚记、多记医药服务费用，对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品或耗材进行收费。或对已开展医药服务费用多计收费数量，如：未实际开展监护、监测服务，在无监护、监测记录或结论报告等依据的情况下，收取了心电监护、吸入氧浓度监护、BIS 脑电双频谱指数监护、气道峰压值监护、肺顺应性监护、体温监测、有创血压监测等费用；二是虚构医药服务数量，科室计费数量超过实际开展、使用的服务数量，通过查询医嘱单、护理记录、治疗记录、检查报告单等发现实际服务数量与计费不符，即实际未开展或少开展了诊疗服务但虚记了费用。如：口腔护理、肛周护理、会阴擦洗、人工辅助通便、导尿、引流管更换等计价单位为次，医疗机构在计费时申报医保次数大于护理记录中实际服务次数；呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时，医疗机构计费总时长大于患者实际入ICU 总时长。
笔者认为，针对医院HIS系统存在的虚记，多计费等问题，一是医务、护理、医保等职能科室要在日常质控检查中多监督，要求及时整改；二是作为一线服务者，应当真实记录诊疗过程，不能因ICU的封闭、患者家属与医务人员信息不对称等特殊性因素，抱有侥幸心理；三是信息系统完善进销存管理系统，患者结算时，系统自动核验基本逻辑，如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议，平时在病程书写时，就要多注意病历书写规范，真实记录。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
