患者男性,年龄47岁,住院13天,医嘱离院,住院总费用61226 元。原主要诊断胸椎骨折 S22.000,入IQY 组（歧义组）。根据 DRG 分组原则并结合临床实际,对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重2.57。
| 项目 | 原病历DRG入组 | 调整后DRG入组 |
主要诊断与编码 | 胸椎骨折 S22.000 | 胸骨骨折 S22.200 |
其他诊断与编码 | 腰椎间盘变性 M51.303 | 腰椎间盘变性 M51.303 |
手术名称与编码 | 胸骨内固定术 78.5103 | 胸骨骨折切开复位内固定术 79.3905 |
DRG分组症与合并症 | IQY:肌肉、骨骼疾病歧义组 | EC25:胸部的中等手术,不伴重要并发症与合并症 |
参考权重 | 0 | 2.57 |
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二、案例解读
(一)了解胸骨骨折
胸骨骨折非常罕见,常因暴力直接作用于胸骨区或挤压所致。骨折常发生在靠近胸骨体与胸骨柄连接的胸骨体部,骨折线多为横形,如有移位,下折片向前方移位,其上端重叠在上胸骨片下端,胸骨后的骨膜常保持完整。临床表现为胸骨肿胀、疼痛,可伴有呼吸、循环功能障碍。单纯无移位者以卧床休息、止痛为主。若胸骨骨折移位较明显,进行闭合复位存在较大难度时,应采取手术复位内固定方法对胸骨进行固定。
(二)调整主要诊断依据
1.医师思路:患者胸骨骨折出现明显移位,极易导致患者骨性胸廓的不稳定,若此时仍行保守治疗很容易导致患者的骨折不能及时愈合,从而导致患者出现胸痛,且胸痛不易缓解,影响患者的呼吸。行胸骨固定术治疗能有效稳定患者的骨性胸廓,并有效降低呼吸道并发症发生率。本例原主要诊断为胸椎骨折,查阅病历实为胸骨骨折的笔误。
2.编码员思路:患者因胸部撞击伤人院,经影像学检查诊断胸骨骨折,行胸骨固定术,主要诊断却为胸椎骨折,逻辑明显错误。经核实系临床医师笔误,编码员核对不细致,双方工作粗心导致的错误。故主要诊断应修改为胸骨骨折 S22.200。
(三)调整主要手术依据
患者因胸骨骨折人院,行“胸骨固定术”。从首页费用分类上看,手术费用占住院总费用 68.9%,初步判断为胸骨固定术中可能采用高值耗材,核查手术记录,患者行“胸骨骨折切开复位内固定术”，因此主要手术/操作调整为胸骨骨折切开复位内固定术79.3906。查 ICD-9-CM-3(2011 版),78.5 为骨内固定不伴骨折复位术,包括骨内固定、内固定装置再置入、固定装置移位或折断的修复术,79.3 为骨折开放性复位术伴内固定。可见,78.5 不适用于骨折切开复位内固定术。
(四)DRG 入组分析
本例是歧义病案,存在主要诊断与手术/操作不匹配的问题。主要原因是医师和编码员粗心、责任心不强导致的歧义病案。同时,手术编码错误,也应予以修正。
编码员一定要仔细核查病历首页的出院诊断和手术操作,认真思考,不能医生写什么诊断就编什么码。本例的错误看似“低级”,但在医院发生概率大。选择本例的目的在于提示:无论医师还是编码员,病案首页填写都马虎不得,失之毫厘,谬以千里。
每日医保基金违规使用案例分享
某市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。
