急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024

大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）患者可以从血管开通中获益已经被证实10年，血管内治疗为LVO所致AIS提供了更多良好预后的可能，但对远端中等血管闭塞（MeVO）所致AIS能否与LVO所致AIS一样可以从血管开通中获益，目前仍不明确。

虽然与LVO相比，MeVO所致AIS的脑缺血范围较小，但依然具有较高的致残和致死率，影响患者的临床预后。近年来，MeVO的开通治疗得到了更多的关注。本共识结合最新的临床研究成果和专家意见，对MeVO所致AIS的临床评估和血管内治疗策略提供意见和建议，旨在推进临床对MeVO的认识和规范化治疗。

本共识采用改良德尔菲法，使用Likert 5分量表表示同意程度，以专家投票的形式决定推荐分级。每项推荐设置5个选项：①强推荐（5分）；②弱推荐（4分）；③无明确推荐意见（3分）；④弱不推荐（2分）；⑤强不推荐（1分）。在每一轮投票中，分别计算每个选项的平均分、中位分、四分位间距和得分在中位之外的投票占比；简化推荐分级标准，计算≥4分的专家投票占比和投票平均分，将推荐意见分级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。推荐分级见表1。

表1 共识推荐分级及其意义

传统的MeVO是指管腔直径0.75～2 mm的脑血管闭塞，这个概念最大的争议在大脑中动脉（MCA）M2段（直径1.1～2.1 mm的M2段）闭塞是否属于MeVO。远端取栓峰会小组（Distal Thrombectomy Summit Group）最近提出了一种界定远端中等血管的概念，该概念不仅考虑脑血管的直径，还同时考虑闭塞的远近与血管的迂曲程度，相对于近端LVO，MeVO包括以下血管闭塞且血管直径在0.75～2 mm，涵盖脑血管25个解剖节段和34个动脉分支：①MCA的M2～M4段；②大脑前动脉（ACA）；③小脑前下动脉（AICA）；④小脑后下动脉（PICA）；⑤小脑上动脉（SCA）；⑥大脑后动脉（PCA）。

这种纯解剖学的定义其实并不全面，鉴于解剖学和临床症状的可变性，将来进一步基于形态学特征（血管解剖、直径）和临床神经功能缺损（与血管闭塞对应的症状）的多维定义可能优于单纯的解剖学定义。例如，在上述定义中，对MCA M2段闭塞的争议较大，如果是MCA M2段优势干闭塞，其血管直径及对应的临床表现与MCA M1段闭塞非常相似；相反，如果是MCA M2段非优势干闭塞，其血管直径及对应的临床表现则与MCA M3段闭塞相似。因此，2020年Goyal等建议，对MeVO的定义应在解剖学和血管直径（MCA M2/M3/M4段，ACA A2/A3/A4段和PCA P2/P3/P4段，且直径为1～3 mm）的基础上，补充对血管闭塞导致神经功能缺损的界定，即NIHSS评分≥5分和（或）NIHSS评分≤4分的致残性卒中（如严重的失语、严重的偏盲等）。即除了要考虑影像诊断的MeVO，对远端中等血管供血区域的功能，以及血管闭塞所致神经功能缺损的评价对做出是否采取血管内治疗的决策也至关重要。

目前正在进行的MeVO相关随机对照试验如ESCAPE-MeVO（注册号：NCT05151172）研究、DISTAL（注册号：NCT05029414）研究、DISCOUNT（注册号：NCT05030142）研究、DISTALS（注册号：NCT05152524）研究、ORIENTAL-MeVO（注册号：NCT06146790）研究及Frontier AP（注册号：ACTRN12621001746820p）研究等，均对MeVO的解剖特征和闭塞所致神经功能缺损进行了界定。其中ESCAPE-MeVO研究中MeVO的定义为MCA M2/M3段、ACA A2/A3段、PCA P2/P3段闭塞合并NIHSS评分＞5分或NIHSS评分3～5分且存在致残性临床症状；DISTAL研究中MeVO的定义为同等优势或非优势的MCA M2段、MCA M3/M4段、ACA A1/A2/A3段或PCA P1/P2/P3段闭塞合并NIHSS评分≥4分或合并致残性临床症状；DISCOUNT研究中MeVO的定义为MCA远端M2/M3段、PCA P1/P2/P3段、ACA A1/A2/A3段合并NIHSS评分≥5分；DISTALS研究中MeVO的定义为ACA、MCA M2/M3段或PCA合并远端血管直径≥1.5 mm，NIHSS评分4～24分或NIHSS评分2～24分且存在失语和（或）偏盲；ORIENTAL-MeVO研究中MeVO的定义为ACA、MCA M2段（直径≤2.5 mm）、MCA M3段、PCA合并NIHSS评分＞5分或NIHSS评分3～5分且存在失语、偏盲或偏瘫/单侧肢体功能丧失等致残症状；Frontier AP中MeVO的定义为MCA M2段（近、中和远）/M3段，ACA A1段，或A2段伴NIHSS评分≥5分或NIHSS评分＜5分合并失语。

基于既往LVO性卒中相关研究的亚组分析发现，MeVO在AIS中占25%～40%。MeVO可以是原发于中等血管的闭塞（常见原因为动脉粥样硬化），也可以是继发于LVO血管内治疗导致的远端栓塞，后者约占临床相关病例的14%。

继发性MeVO占所有MeVO的20%～40%，按照发生时机不同可分为自发性继发MeVO和治疗后继发MeVO。其中自发性继发MeVO是在没有任何干预和治疗的情况下，血栓破碎并迁移到MeVO，可发生于14%的LVO患者；治疗后继发MeVO可发生在静脉溶栓或血管内治疗之后。按照血栓栓塞流域不同，继发性MeVO可分为两种情况：一种是继发性新的流域栓塞，主要结果是导致新部位的脑组织缺血；另一种是继发性远端血管栓塞，主要导致再灌注不良。前者常见于治疗MCA时导致的ACA栓塞，后者常见于治疗颈内动脉末端闭塞时导致的MCA及其分支和（或）ACA及其分支栓塞。

2023年，Liu等报道了一项2018年1月1日—2020年12月31日基于美国奥姆斯特德县居民的MeVO发生率调查，其中MeVO的定义为MCA M2段、ACA A2段、PCA P1段及小脑动脉闭塞。该研究共筛选了1718例AIS患者，有77例患者符合MeVO，按奥姆斯特德县人口计算MeVO的年发生率为16/10万（95%CI 12/10万～19/10万）。依此推算，美国每年新发MeVO患者多达52 236例（95%CI 40 635～64 002例）。

尽管人们通常认为MeVO的临床预后好于LVO，但研究提示，MeVO的预后并非想象得那样乐观。

Smith等的多中心、前瞻性、观察性研究——STOP研究发现，不同部位MeVO发病时的平均NIHSS评分分别为：MCA M2段11.5分，ACA A1段8.5分、A2段12.4分，PCA P1段16.3分、P2段10.4分。其中MCA M2段闭塞患者发病6个月时mRS评分3～6分的比例高达60%，病死率为24%；近端ACA/PCA闭塞患者6个月时mRS评分3～6分的比例高达77%，病死率为8%。研究结果提示MeVO患者的预后并不乐观。

2014年，Lima等报道了一项基于CTA判断前循环不同部位血管闭塞患者临床预后的研究。该研究共纳入126例AIS患者，其中MCA M2段闭塞者48例（38.1%），患者的基线中位NIHSS评分为7（7～15）分，180 d mRS评分≤2分的患者比例仅为54.2%，180 d时病死率为20.8%。在入组患者中，如果基线NIHSS评分≥10分，则预后更差，其180 d时mRS评分≤2分的患者比例仅有22.7%，180 d时病死率高达40.9%。研究结果提示，MCA M2段闭塞患者的临床预后欠佳。

2015年，Sheth等报道了单中心MCA M2段与MCA闭塞患者临床预后研究的结果，发现M2段闭塞的患者不但入院时中位NIHSS评分与MCA闭塞患者的差异无统计学意义（11分 vs. 16分，P＝0.1），而且出院时mRS评分4～6分的患者比例与MCA闭塞患者的差异也没有达到统计学意义（64% vs. 49%，P＝0.13）。研究结果提示，MCA M2段闭塞与MCA闭塞的临床结局同样较差。

2018年，Rai等分析了单中心116例MCA M2段闭塞患者的临床预后，发现患者入院时的中位NIHSS评分为12（5～18）分，90 d时mRS评分≤2分的患者比例仅为43%，病死率高达27%，其中NIHSS评分≥9分的患者预后更差，90 d时mRS评分≤2分的比例和病死率分别为22.6%和42.0%。患者的预后与入院时NIHSS评分≥9分以及是否接受血管内治疗相关。研究结果提示，MCA M2段闭塞的患者往往预后不良，血管内治疗可以改善患者的预后。

2020年，Ospel等报道了未静脉溶栓的MeVO患者预后情况：血管再通率为21.4%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例也仅为65.3%；即使进行了最佳药物治疗（如静脉溶栓），90 d时mRS评分≤1分的患者比例仅为25%，mRS评分≤2分的患者比例也仅为50%左右。

与原发性MeVO相比，继发性MeVO患者的结局更差。首先，继发性MeVO是继发于LVO，常合并更大的梗死灶以及更为严重的临床症状，且更易出现梗死后出血转化；其次，LVO的破碎斑块易导致多个远端血管栓塞，造成多发MeVO，治疗难度更大，发生并发症的风险也更高；再次，继发性MeVO常继发于LVO血管内治疗，术者易忽略MeVO的发生，没有及时采取积极的治疗措施。

目前常规的影像评估手段如MRA和CTA对诊断LVO有较好的敏感性和特异性，但在最初的CTA检查中却有多达82.4%的MeVO被漏诊，这是动脉直径的减小和分支解剖结构的多样性所致，更多远端的分支可能会因为空间分辨率的降低而被混淆。因此，确定远端血管信号的丢失应该归因于血管闭塞还是解剖差异相对困难。新型的CTA和MRA技术（如小波CTA和7T MRA）可能会克服这些限制，但目前新技术的应用范围有限。CTP可以作为可靠的MeVO辅助成像工具，其上显示楔形区域低灌注提示相应血管闭塞，这些血管通常为远端ACA、MCA或PCA。

2021年，Duvekot等报道了一项多中心、前瞻性、观察性队列研究，以核心影像实验室判读的结果为诊断的金标准，比较日常临床工作中医师应用CTA诊断LVO和MeVO的准确性。该研究纳入了656例患者，核心影像实验室在155例患者中检测到89例LVO和74例MeVO，日常临床医师漏诊了6例（7%）LVO和28例（38%）MeVO，其中MCA M2段闭塞者23例。常规CTA检测LVO的准确度为99%（95%CI 98%～100%），敏感度为93%（95%CI 86%～97%），特异度为100%（95%CI 99%～100%），而检测LVO+MeVO的准确度为95%（95%CI 93%～96%），敏感度为79%（95%CI 72%～85%），特异度为99%（95%CI 98%～100%）。研究结果提示，单独应用CTA在日常诊治中可较好地诊断LVO，但诊断MeVO则存在一定的漏诊问题，应进一步改进MeVO的诊断方法。

相比普通CTA，多时相CTA对MeVO有更高的诊断敏感性。多时相CTA可以快速确定侧支血流，并评估梗死的发展速度，相关血管供血区域下游常可见造影剂延迟。CTA结合T_max可以改善MeVO的诊断，将检出率从单独CTA诊断的70.7%提高到90.4%（P＜0.001）。Alotaibi等也发现CTA联合CTP可将单独CTA诊断MeVO的检出率从51.6%提高到77.0%。

2021年，Amukotuwa等比较了单独CTA与T_max（RAPID，iSchema View，MenloPark，CA）对MeVO的诊断价值，发现区域T_max延迟诊断MeVO的敏感度为100%（95%CI 94.9%～100%），特异度为87.8%（95%CI 83.6%～91.3%），ROC的AUC为0.939（95%CI 0.920～0.957）。4名不同经验的医师使用该方法判断MeVO的敏感度＞95%，特异度＞84%，诊断的准确性和速度显著高于CTA（P＜0.001）。研究结果提示，局部T_max延迟对诊断MeVO具有良好的敏感性和特异性，即使是没有诊断经验的医师也能准确、快速地解释T_max的结果，且能较易识别和排除误报的原因，因此推荐使用T_max来识别MeVO患者。

在目前已发表的观察性研究中，MeVO的影像学诊断方案存在异质性，这需要更多研究探索以支持建立严格和具体的影像选择标准。有研究认为，对怀疑MeVO的患者，直接至导管室行脑血管造影是一种更可靠的方案，该方案对救治时间和预后的影响均优于常规影像筛查，且可能会提高诊断的准确性。

MeVO的闭塞部位较远，血栓负荷通常较小，因此静脉溶栓治疗可能是安全、经济的治疗方法。

2016年，一项纳入26项研究、2063例患者的meta分析表明，单纯静脉溶栓后MCA M2/M3段部分或完全再通率达52%，M1段为35%，而颈内动脉及基底动脉仅为13%。研究结果提示单纯静脉溶栓对MeVO的血管再通效果优于LVO。2018年，INTERRSeCT研究也发现，静脉溶栓后，MCA M3段/ACA/PCA有37.8%的再通率，MCA M2段的再通率为28.8%，而近端M1段和颈内动脉的再通率仅为17.2%和9.6%。该研究同样提示，与LVO相比，单纯静脉溶栓对MeVO有更高的血管再通率。

2020年，Ospel等报道了一项MeVO静脉rt-PA溶栓的研究结果，该研究共纳入MeVO（MCA M2/M3段、ACA A2/A3段、PCA P2/P3段闭塞）患者256例，其中186例患者接受了静脉rt-PA治疗，结果发现接受静脉rt-PA治疗的患者血管早期再通率明显高于未溶栓治疗的患者（47.2% vs. 21.4%，P＝0.003），且早期血管再通与患者获得良好神经功能预后密切相关。研究结果提示，对于MeVO患者，尽管静脉rt-PA治疗较不溶栓有更高的血管再通率，但是血管再通的比例仍不到50%。

尽管静脉溶栓对MeVO有较LVO更高的血管再通率，但也仅有1/4～1/2的患者能通过单纯的静脉溶栓获得血管再通，尤其是在血栓负荷较大时，血管再通的效果并不令人满意。

目前关于MeVO动脉溶栓的报道较少。最早的MeVO动脉溶栓研究是1999年的PROACTⅡ研究。该研究纳入的主要是MCA M1/M2段闭塞患者（其中M2段闭塞者44例），使用尿激酶原动脉溶栓后血管部分或完全再通的比例明显高于对照组（54% vs. 17%），且90 d时mRS评分≤2分的患者比例有增高趋势（52% vs. 29%）。

6.1 中等血管闭塞血管内治疗与最佳药物治疗比较

2016年，Sarraj等报道了一项多中心回顾性队列研究，比较了最佳药物治疗与血管内治疗MCA M2段闭塞的有效性及安全性。研究共纳入了美国10个中心的522例患者，其中最佳药物治疗组234例，血管内治疗组288例。基线指标中，最佳药物治疗组的中位年龄较高（73岁 vs. 68岁，P＝0.003），静脉溶栓的比例较高（74.4% vs. 59.7%，P＜0.001）。研究结果发现，血管内治疗组中90 d mRS评分≤2分的患者比例高于最佳药物治疗组（65.8% vs. 35.4%）；在校正了年龄、基线NIHSS评分、ASPECTS、静脉溶栓以及最后看起来正常到就诊时间后，血管内治疗患者获得90 d良好预后的比例是最佳药物治疗患者的3倍（OR 3.2，95%CI 2.0～5.2，P＜0.001）。两组的症状性颅内出血（sICH）发生率差异不具有统计学意义（5.6% vs. 2.1%，P＝0.10）。研究结果提示，与最佳药物治疗相比，血管内治疗MCA M2段闭塞具有更好的疗效以及相似的安全性。

2017年，Qureshi等报道了一项单中心血管内治疗与静脉溶栓治疗MCA M2段闭塞的随机对照试验。研究共纳入51例患者，血管内治疗组较静脉溶栓组90 d mRS评分≤1分的患者比例有更高的趋势，但差异未达到统计学意义（38.2% vs. 17.6%，未校正OR 2.9，95%CI 0.7～12.1，P＝0.15）；两组的sICH发生率差异不具有统计学意义（5.9% vs. 11.8%，P＝0.47）；在3个月病死率（aOR 0.1，95%CI 0.1～0.8，P＝0.031）和9个月病死率（aOR 0.1，95%CI 0.1～0.7，P＝0.022）方面，血管内治疗组均显著低于静脉溶栓组。研究结果提示，对于MCA M2段闭塞，血管内治疗可明显降低患者的病死率，且有使更多患者获得功能独立的趋势。

2019年发表的HERMES研究对2015年发表的7项大型随机对照试验中的130例MCA M2段闭塞患者的血管内治疗效果进行了汇总分析。数据分析显示，有59%的MCA M2段闭塞患者经血管内治疗后mTICI≥2b级；与药物治疗组相比，血管内治疗组90 d mRS评分≤2分的患者比例增高（58% vs. 40%，P＝0.03）；血管内治疗组sICH的发生率为0，而药物治疗组为7.9%。研究结果提示，MCA M2段闭塞患者是可以通过血管内治疗明显获益的，而且安全性较高。

2021年，Meyer等报道了一项国际多中心病例对照研究，对比了PCA P2/P3段闭塞患者血管内治疗与最佳药物治疗的有效性及安全性。研究通过倾向评分匹配纳入184例患者，出院时血管内治疗组与最佳药物治疗组NIHSS评分减分率的差异不具有统计学意义；亚组分析发现，入院时NIHSS评分≥10分与NIHSS评分≤9分亚组人群的入院到出院平均NIHSS评分减分差异有统计学意义（MD －5.6分，95%CI －10.9～－0.2分，P＝0.04）。该研究结果提示，在PCA P2/P3段闭塞患者人群中，与最佳药物治疗（有或没有静脉溶栓）相比，血管内治疗是一种安全且技术上可行的有效治疗选择。

2021年，Wang等发表了比较M2段闭塞接受血管内治疗与最佳药物治疗的meta分析，共纳入4项研究中的1016例患者，分析发现，血管内治疗M2段闭塞较最佳药物治疗具有更高的90 d mRS评分≤2分患者比例（RR 1.43，95%CI 1.08～1.90，P＝0.011），两种治疗的sICH发生率相似（RR 1.65，95%CI 0.66～4.13，P＝0.286），但是血管内治疗增加了患者的死亡风险（RR 0.46，95%CI 0.22～0.96，P＝0.022）。研究结果证明，血管内治疗MCA M2段闭塞有效且相对安全。

2022年Saber等报道了一项多中心回顾性研究（2015年1月—2019年12月），比较了血管内治疗与最佳药物治疗对MeVO（ACA与MCA区域）的效果。研究共纳入286例患者，其中血管内治疗组156例，最佳药物治疗组130例，血管内治疗组的基线NIHSS评分高于最佳药物治疗组（13.9分 vs. 9.4分，P＜0.001），两组90 d mRS评分≤2分的患者比例（51.7% vs. 50.0%，P＝0.78）、90 d mRS评分≤1分的患者比例（38.4% vs. 31.7%，P＝0.25）以及90 d病死率（18.7% vs. 11.3%，P＝0.15）差异均无统计学意义；在逆概率处理加权倾向分析后，两组90 d mRS评分≤2分的患者比例差异无统计学意义（aOR 1.36，95%CI 0.84～2.19，P＝0.20），但mRS评分≤1分的患者比例差异具有统计学意义（aOR 1.71，95%CI 1.02～2.87，P＝0.04）。研究结果提示血管内治疗可以作为MeVO的治疗选择。

2022年，Marchal等报道了一项来自法国的多中心登记研究，比较了血管内治疗与最佳药物治疗前循环MeVO的效果。研究在2017年1月—2019年12月共纳入171例患者，其中96例接受了血管内治疗，75例接受了最佳药物治疗。研究结果发现，血管内治疗组出院时NIHSS评分减分优于最佳药物治疗组（aOR 3.71，95%CI 1.18～6.24，P＝0.004），血管内治疗与早期神经功能改善相关（aOR 3.71，95%CI 1.18～6.24，P＝0.004）；亚组分析发现，MCA M2段闭塞患者中，血管内治疗组出院时NIHSS评分减分优于最佳药物治疗组（aOR 5.23，95%CI 2.18～8.29，P＝0.001），血管内治疗与患者早期神经功能改善相关（aOR 3.62，95%CI 1.31～10.03，P＝0.013），另外，两组的sICH发生率差异不具有统计学意义。研究结果提示，对于MeVO患者，尤其是MCA M2段闭塞的MeVO患者，血管内治疗较最佳药物治疗安全且有效。

2023年，Meyer等报道了血管内治疗与最佳药物治疗MeVO（ACA A2/A3段）国际多中心回顾性注册研究。研究共纳入154例患者，其中94例患者了接受血管内治疗，60例患者接受最佳药物治疗。倾向匹配分析发现，血管内治疗组24 h内NIHSS评分下降的中位数为2分，最佳药物治疗组为1分，但组间差异未达统计学意义（P＝0.52）；两组90 d mRS评分≤2分的患者比例（49% vs. 49%，P＝0.99）和90 d病死率（P＝0.36）差异也没有达到统计学意义。研究结果提示，血管内治疗ACA A2/A3段MeVO在技术上可行且安全。

2023年，Loh对血管内治疗MeVO进行了系统回顾及meta分析，纳入了14项观察性研究和2项随机对照试验，共1202例患者，发现血管内治疗较最佳药物治疗有更高的90 d mRS评分≤2分患者比例（aOR 1.61，95%CI 1.06～2.43），但90 d mRS评分≤1分的患者比例（OR 1.23，95%CI 0.88～1.71）、sICH发生率（OR 1.44，95%CI 0.78～2.66）以及90 d病死率（OR 1.03，95%CI 0.73～1.45）与最佳药物治疗相比差异无统计学意义。进一步的分层分析发现，血管内治疗单独或联合动脉溶栓较最佳药物治疗能获得更高的90 d mRS评分≤1分的患者比例（OR 1.59，95%CI 1.13～2.23），但是在基线NIHSS评分≤5分的患者人群中，血管内治疗较最佳药物治疗有更高的sICH风险（OR 6.30，95%CI 1.55～25.64）。研究结果证明血管内治疗MeVO较最佳药物治疗有更好的疗效及相似的安全性。

综上所述，对于MeVO患者，与最佳药物治疗相比，血管内治疗具有相似的安全性和更高的血管开通率，并可能带来更好的临床预后，但仍需高质量的临床研究进一步证实。

6.2 MeVO与LVO的血管内治疗比较

2019年，Kim等进行了血管内治疗MCA闭塞的meta分析，共纳入8项研究、650例患者。研究结果发现，血管内治疗MCA M2段闭塞的成功再灌注（mTICI≥2b级）率为69.1%，sICH发生率为6.1%，90 d mRS评分≤2分的患者比例为59.4%；与MCA M1段闭塞相比，M2段闭塞血管内治疗后有相似的血管再通率（OR 1.539，95%CI 0.293～8.092，P＝0.610）和sICH发生率（OR 1.313，95%CI 0.603～2.861，P＝0.493），但有更高的90 d mRS评分≤2分的患者比例（OR 1.639，95%CI 1.135～2.368，P＝0.008）。研究结果提示血管内治疗MCA M2段闭塞是安全、有效的。

2020年，日本的Nakano等的多中心观察性研究比较了血管内治疗对MCA M1段与M2段闭塞的有效性及安全性，纳入了M1段闭塞患者160例，M2段闭塞患者51例。研究结果发现，M2段闭塞组穿刺到成功血管再通时间较M1段闭塞组长[60 min（38～79 min） vs. 43 min（30～61 min），P＝0.01]，两组的sICH发生率（2.0% vs. 2.5%，P＝1.0）、血管成功再通率（80.4% vs. 84.4%，P＝0.52）以及90 d mRS评分≤2分的患者比例（51.0% vs. 48.8%，P＝0.872）差异均无统计学意义。研究结果提示，血管内治疗MCA M1段闭塞与M2段闭塞有相似的疗效及安全性，但M2段的手术时间可能更长。

2021年，Jumaa等报道了一项比较MCA M1段（538例）与M2段（170例）闭塞血管内治疗有效性和安全性的多中心、前瞻性、观察性研究。研究结果发现，M1段闭塞组的基线NIHSS评分高于M2段闭塞组[（17.3±5.5）分 vs. （15.7±5.0）分，P＜0.001]，两组的穿刺到成功血管再通时间[（46.0±27.8）min vs. （45.1±29.5）min，P＝0.75]、血管完全再通（mTICI≥2b级）率（91% vs. 95%，P＝0.09）和90 d mRS评分≤2分的患者比例（58% vs. 59%，P＝0.83）差异均无统计学意义，但M2段闭塞组术后24h内sICH发生率显著高于M1段闭塞组（4% vs. 1%，P＝0.01）。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞尽管有较高的sICH发生率，但是成功再灌注及90 d良好预后的比例与血管内治疗M1段闭塞是相似的。

2022年Shek等通过单中心回顾性队列研究比较了血管内治疗前循环MeVO与LVO的有效性和安全性。研究共纳入MeVO患者43例，LVO患者199例，数据分析发现，两组90 d时mRS评分≤2分的患者比例（32.9% vs. 27%）及颅内出血发生率（44.9% vs. 37.2%）差异均无统计学意义。研究结果提示，与LVO相比，MeVO患者接受血管内治疗具有相似的疗效及安全性。

2022年，Sun等报道的一项中国的多中心回顾性队列研究也比较了血管内治疗前循环MeVO与LVO的有效性和安全性。研究共纳入MeVO患者147例，同期LVO患者885例，数据分析发现，两组接受血管内治疗后90 d mRS评分≤2分的患者比例（42.9% vs. 40.6%，P＝0.601）差异无统计学意义，sICH的发生率（4.8% vs. 8.9%，P＝0.098）和90 d病死率（11.6% vs. 14.5%，P＝0.77）差异也无统计学意义，提示MeVO与LVO患者接受血管内治疗的有效性和安全性相似。

2022年，Grossberg等报道的血管内治疗LVO与MeVO国际多中心回顾性研究共纳入5997例LVO和1287例MeVO患者，分析发现，MeVO不是患者90 d预后不良的预测因子（P＝0.55），但与LVO患者相比，MeVO患者血管内治疗后颅内出血的发生率更高（9% vs. 4%，P＜0.01），手术时间更长（51 min vs. 33 min，P＜0.01）。研究结果提示，血管内治疗MeVO与LVO具有相似的临床预后，但MeVO的手术时间更长，且具有较高的颅内出血发生率。

2022年，Herzberg等报道了德国卒中登记数据库中血管内治疗MCA M1段与M2段闭塞的有效性和安全性结果。研究者共分析了2689例M1段闭塞患者和1115例M2段闭塞患者的数据。基线资料方面：M1段闭塞组的NIHSS评分高于M2段闭塞组[15（10～18）分 vs. 11（6～16）分，P＜0.001]，ASPECTS低于M2段闭塞组[9（7～10）分 vs. 9（8～10）分，P＜0.001]。终点结局方面：两组的sICH、蛛网膜下腔出血（SAH）和手术不良反应发生率等差异均未达统计学意义；术后24 h时NIHSS评分减分≥4分的患者比例（62.5% vs. 61.4%，P＝0.57）和90 d时病死率（26.9% vs. 22.9%，P＝0.23）的差异也无统计学意义；M2段闭塞组90 d时mRS评分≤2分的患者比例高于M1段闭塞组（46.5% vs. 38.9%，P＜0.001）。研究结果提示，对于MCA M2段闭塞，血管内治疗的安全性与M1段闭塞相似，且临床预后更佳。

2023年，Schulze-Zachau等在25个中心通过回顾性队列研究比较了血管内治疗LVO与MeVO血管穿孔的发生率。研究在2015年1月—2022年9月共纳入25 769例患者，其中LVO组20 645例（80.1%）、MeVO组5124例（19.9%），MeVO组的术前NIHSS评分低于LVO组[（13.2±6.3）分 vs. （14.8±7.3）分，P＝0.049]，血管穿孔发生率高于LVO组（2.4% vs. 1.0%，P＜0.001），尽管如此，MeVO血管穿孔患者90 d mRS评分≤2分的比例却高于LVO血管穿孔患者（25.7% vs. 10.9%，P＝0.001）。血管穿孔主要发生在器械通过闭塞部位和支架/吸栓导管回撤这两个步骤。研究结果提示，血管内治疗MeVO较LVO有更高的血管穿孔风险，手术过程中，器械通过闭塞部位和回撤取栓器械时应警惕血管穿孔的发生。

2024年，CascioRizzo等报道了一项单中心血管内治疗MeVO的结果，共纳入114例患者（占该中心同期接受血管内治疗患者的33.4%）。与LVO相比，血管内治疗原发性MeVO并发症的发生率较高（aOR 3.77，95%CI 1.58～9.00，P＝0.003），血管开通（eTICI≥2b级）率（aOR 0.32，95%CI 0.12～0.88，P＝0.027）和90 d时mRS评分≤2分的患者比例（aOR 0.28，95%CI 0.13～0.63，P＝0.002）较低。对于继发性MeVO患者，血管内治疗的疗效和安全性与LVO患者相比差异无统计学意义。相比原发性MeVO，继发性MeVO血管内治疗90 d时mRS评分≤2分的患者比例较高（aOR 8.00，95%CI 2.12～30.17，P＝0.002）。研究结果提示，血管内治疗原发性MeVO和继发性MeVO的有效性和安全性有所差异。

综上所述，虽然血管内治疗原发性MeVO和继发性MeVO的有效性和安全性可能有所不同，但与LVO相比，血管内治疗对MeVO具有相似的疗效和安全性。对MeVO患者进行血管内治疗时，应警惕取栓时器械对远端小血管的牵拉，谨慎操作，以避免血管穿孔的发生。

6.3 MeVO血管内治疗研究现状

2016年，Coutinho等对STAR研究、SWIFT研究和SWIFT PRIME 3项大型多中心前瞻性研究中血管内治疗MCA M2段闭塞患者的资料进行了事后分析。研究共纳入了50例MCA M2段闭塞患者，平均基线NIHSS评分为13分，数据分析发现，血管内治疗的成功血管再通（mTICI≥2b级）率为85%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为60%，sICH发生率为2%。研究结果提示血管内治疗MeVO是安全且有效的。

2017年，Bhogal等报道了一项血管内治疗MCA M2段闭塞的单中心回顾性研究结果。研究共纳入106例MCA M2段闭塞的患者，患者术前平均NIHSS评分为11.8分，血管成功再通（mTICI≥2b级）率为90.5%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为54.6%，sICH发生率为4.7%，90 d病死率为14.1%。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞是安全、有效的，对M2段闭塞的患者可以考虑选择血管内治疗。

2017年，Chen等对血管内治疗MCA M2段闭塞的研究进行了meta分析，共纳入8项研究中的634例患者，发现血管内治疗MCA M2段闭塞的成功血管再通（mTICI≥2b级）率为78%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为63%，sICH发生率为5%。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞有较好的安全性，但由于没有与内科治疗进行对比，因此血管内治疗能否真正获益尚不明确。

2018年，Saber等报道了血管内治疗MCA M2段闭塞的meta分析结果，共纳入了12项研究中的1080例M2段闭塞患者，研究结果发现成功血管再通（mTICI≥2b级）率为81%（95%CI 79%～84%），90 d时mRS评分≤2分患者的比例为59%（95%CI 54%～64%），sICH的发生率为10%（95%CI 6%～16%），90 d病死率为16%（95%CI 11%～23%）。研究结果显示血管内治疗MCA M2段闭塞是安全有效的。

2019年，Compagne等基于MR CLEAN数据库，回顾性分析了血管内治疗MCA M2段闭塞的结果。该研究共纳入224例患者，患者入院时中位NIHSS评分为14分，血管内治疗成功再灌注（mTICI≥2b级）率为57%，sICH发生率为7%，90 d病死率为22%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为46%，上述安全性和有效性结局指标水平与MR CLEAN数据库中MCA M1段闭塞的血管内治疗效果相当。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞安全、有效，且其治疗效果与M1段闭塞的血管内治疗效果相当。

2021年，Cappellari等报道了基于意大利AIS血管内治疗登记数据库的血管内治疗MCA M2段闭塞真实世界回顾性队列研究结果。研究者纳入的患者中，有156例接受了单纯血管内治疗，有266例接受了静脉溶栓桥接血管内治疗，有43例接受了血管内治疗+动脉溶栓。研究结果发现，相比单纯血管内治疗，血管内治疗+动脉溶栓与更高的成功血管再通（TICI 2b/3级）率（OR 3.281，95%CI 1.006～10.704）以及更高的90 d时mRS评分≤1分（OR 4.153，95%CI 1.267～13.612）和≤2分（OR 4.497，95%CI 1.485～13.617）的患者比例相关；单独动脉溶栓治疗与成功血管再通率低相关（OR 0.369，95%CI 0.144～0.948）；静脉溶栓桥接血管内治疗与无症状颅内出血发生率高相关（OR 2.526，95%CI 1.145～5.571）；3种治疗方法的sICH发生率和90 d病死率差异无统计学意义。研究结果提示，对于MCA M2段闭塞患者，血管内治疗+动脉溶栓治疗优于单独的血管内治疗。

2022年，Wang等的研究分析了单中心血管内治疗MeVO的有效性与安全性（2018年1月—2021年1月）。该研究共纳入61例患者，血管内治疗后出现早期神经功能改善（定义为手术后NIHSS评分减分≥8分或NIHSS评分≤2分）的患者比例达39%，而且早期神经功能改善的患者90 d时mRS评分≤2分的比例显著高于没有早期神经功能改善的患者（83% vs. 43%，P＝0.019）；早期神经功能改善（OR 12.49，95%CI 1.49～105.01，P＝0.020）和静脉溶栓（OR 6.59，95%CI 1.82～23.89，P＝0.004）是获得良好预后的独立预测因子。研究结果证明血管内治疗MeVO有效。

2022年，Meyer等对一项国际多中心注册研究的数据进行了回顾性分析，探索血管内治疗后循环MeVO的安全性和可行性。研究者共纳入71例PCA P2/P3段闭塞的患者，其中P2段闭塞占80.3%，P3段闭塞占19.7%。第一次取栓后，有38%的患者达到TICI3级，90 d内sICH的发生率为2.8%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例达44.8%。研究结果提示，对后循环MeVO患者进行血管内治疗是安全、可行的。

2022年，Muszynski等分析了法国ETIS数据库中MCA M2段闭塞患者的治疗效果。研究共纳入了458例患者，中位NIHSS评分为14分，治疗后成功再灌注定义为TICI增加≥1级。该研究中sICH的发生率为9.3%，90 d时达到mRS评分≤1分的患者比例为51.9%，90  d病死率为19.6%。进一步分析提示，治疗后成功再灌注可增加患者达到mRS评分≤2分（OR 2.79，95%CI 1.31～5.93，P＝0.007）的机会，同时降低90 d内死亡的风险（OR 0.39，95%CI 0.19～0.79，P＜0.01）。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞是安全、有效的，成功再灌注与提高患者的良好预后率，降低病死率相关。

2023年，Alawieh等报道了一项国际多中心血管内治疗MeVO的回顾性研究结果。该研究共纳入接受血管内治疗的7447例患者，其中远端MeVO（MCA M3/M4段、ACA A2/A3段、PCA P2/P3段）213例。研究结果提示，MeVO不是患者90 d时mRS评分≤2分的预测因子（P＝0.467），MeVO成功血管再通是90 d时mRS评分≤2分的独立预测因子（aOR 5.11，P＜0.05），低龄、接受桥接治疗及入院时NIHSS评分低也是90 d时mRS评分≤2分的独立预测因子；手术过程中取栓次数≤1次（aOR 4.5，P＜0.05）或≤3次（aOR 2.3，P＜0.05）是患者90 d时mRS评分≤2分的预测因子；抽吸取栓和支架取栓对MeVO的疗效和安全性相似。研究结果提示，血管内治疗远端MeVO在疗效和安全性上与LVO的差异不具有统计学意义。

2023年，Kniep等报道了德国卒中取栓登记库中MCA M2段闭塞患者血管内治疗的疗效及其影响因素。在纳入分析的1348例患者中，成功血管再通（TICI≥2b级）率为84%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为44.1%，24 h内sICH发生率为3.1%。成功血管再通（OR 4.27，95%CI 3.12～5.91，P＜0.001）、高ASPECTS（OR 1.25，95%CI 1.18～1.32，P＜0.001）、静脉溶栓（OR 1.28，95%CI 1.07～1.54，P＜0.01）可提高患者的90 d良好预后率，而老年（OR 0.95，95%CI 0.94～0.95，P＜0.001）、术前mRS评分高（OR 0.36，95%CI 0.31～0.40，P＜0.001）、基线NIHSS评分高（OR 0.89，95%CI 0.88～0.91，P＜0.001）、糖尿病（OR 0.52，95%CI 0.42～0.64，P＜0.001）、取栓次数多（OR 0.75，95%CI 0.70～0.80，P＜0.001）以及颅内出血（OR 0.26，95%CI 0.14～0.46，P＜0.001）则降低患者90 d良好预后的可能。研究结果提示，血管内治疗MCA M2段闭塞安全且有效，治疗时应根据影响患者预后的因素选择适合的患者。

2023年，Winkelmeier等回顾性分析了德国卒中登记数据库中1078例血管内治疗MCA M2段闭塞患者的资料，结果显示，成功血管再通（TICI≥2b级）率为87.1%，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为51.9%，24 h内sICH发生率为3.1%；取栓次数≥4次与患者预后不良及颅内出血相关。研究结果提示，血管内治疗MeVO是安全有效的，尤其是对取栓次数3次以内，成功血管开通的患者。

2023年，Radu等报道的国际多中心回顾性研究对血管内治疗MeVO的疗效以及一次性血管再通对患者预后的影响进行了分析。该研究共纳入836例患者，数据分析发现，血管内治疗后，MeVO患者90 d时mRS评分≤2分的比例为60.0%，sICH发生率为0.9%。研究中有302例患者获得了一次性成功血管再通（mTICI 3级），高血压（aOR 1.55，95%CI 1.10～2.20）和低NIHSS评分（aOR 0.95，95%CI 0.93～0.97）与一次性血管再通相关；一次性成功血管再通组90 d时mRS评分≤2分的患者比例高于非一次性成功血管再通组（72.8% vs. 52.8%，P＜0.001），同时90 d病死率（6.6% vs. 15.7%，P＜0.001）和颅内出血发生率（22.8% vs. 36.5%，P＜0.001）低于非一次性成功血管再通组。一次性成功血管再通与患者获得90 d良好预后独立相关（aOR 2.20，95%CI 1.59～3.05）。研究结果提示，血管内治疗MeVO是安全、有效的，且一次性成功血管再通与患者获得良好预后独立相关。

2023年，Rodriguez-Calienes等对血管内治疗MeVO的相关研究进行了meta分析，共纳入了29项研究，1262例患者。数据分析显示，在971例原发性MeVO患者中，成功血管再通（TICI≥2b级）率为84%（95%CI 76%～90%），90 d时mRS评分≤2分的患者比例为64%（95%CI 54%～72%），90 d病死率为12%（95%CI 8%～18%），sICH发生率为6%（95%CI 4%～10%）；在291例继发性MeVO患者中，成功血管再通率为82%（95%CI 73%～88%），90 d mRS评分≤2分的患者比例为54%（95%CI 39%～69%），90 d病死率为11%（95%CI 5%～20%），sICH发生率为3%（95%CI 1%～9%）。亚组分析发现，血管内治疗原发性和继发性MeVO患者的有效性与安全性差异均无统计学意义。研究结果提示血管内治疗MeVO安全、有效。

2024年，Nome等基于OSCAR数据库，进行了血管内治疗MeVO效果的分析。研究者通过对144例MeVO患者的数据进行分析发现，血管内治疗后，MeVO患者获得成功血管再通的比例为84.7%，90 d时达到mRS评分≤2分的比例为61.8%，sICH发生率为1.4%，90 d病死率为17.4%。研究还发现取栓次数≥2次与SAH、不良预后及不良灌注相关，且80岁以上的患者预后较差。研究结果提示，血管内治疗MeVO是安全、有效的，治疗中应努力实现一次性血管成功再通。

2024年，Rizzo等报道了一项单中心的前瞻性观察性研究，对比了静脉溶栓、单纯血管内治疗与桥接治疗对MeVO的有效性和安全性。该研究共纳入180例患者，其中静脉溶栓59例，单纯血管内治疗38例，桥接治疗83例，分析发现，桥接治疗（OR 2.76，95%CI 1.08～7.07，P＝0.034）、年龄（OR 0.94，95%CI 0.90～0.97，P＝0.001）和基线NIHSS评分（OR 0.88，95%CI 0.81～0.95，P＝0.002）是患者90 d时mRS评分≤2分的独立预测因子。与单纯血管内治疗相比，桥接治疗可增加20%的血管成功再通机会（74.4% vs. 56.4%，P＝0.049）。另外，患者围治疗期并发症发生率较低（sICH为1.1%、SAH为1.7%、血管痉挛为4.1%）。研究结果提示，与静脉溶栓/单纯血管内治疗相比，桥接治疗可提高MeVO患者获得良好预后的机会。

与LVO类似，首通效应（FPE）在MeVO中也具有重要的临床意义。MeVO中的FPE定义须同时符合以下3项：①只使用了单次取栓操作；②MeVO责任动脉及其下游动脉成功再通（mTICI 2b、2c和3级）；③未使用补救治疗，包括动脉内给药、血管成型及进一步的抽吸/支架取栓治疗等。2022年Farouki等的研究纳入了60例原发性MeVO患者，其中19例（32%）达到了FPE，FPF与更好的临床预后和更慢的梗死体积增加相关。

综上所述，既往的回顾性研究显示，对原发性和继发性MeVO患者进行血管内治疗均可获得与LVO血管内治疗相似的安全性和疗效，而且桥接治疗可能获得更好的临床结局。与LVO患者类似，FPF对MeVO患者具有重要的临床意义。

与LVO不同，MeVO取栓面临的是更远端及迂曲的血管，血管直径更小，解剖结构更复杂，且有更高的血管穿孔、SAH发生率。因此，在LVO血管内治疗中常规使用的5～6 F（1 F＝0.33 mm）远端通路/抽吸导管可能不适合在MeVO术中使用。另外，由于目前上市的微导管长度不足等问题，LVO中经常使用的长鞘/球囊导引导管远端通路/抽吸导管+微导管/微导丝的三轴系统在MeVO中可能难以到位，所以需要MeVO专用的取栓器械和方法以增加MeVO血管内治疗的安全性和有效性。

类似于LVO的手术策略，MeVO的一线手术策略包括：支架取栓、抽吸取栓以及支架+抽吸的联合取栓术。目前尚无在MeVO患者中对比不同取栓方式的随机对照试验，但仍有一些高质量研究的亚组分析和大样本队列研究对MeVO的不同术式进行了对比。

7.1 MeVO不同取栓策略的对比

7.1.1 抽吸取栓对比支架取栓

2018年ASTER研究团队报道了MCA M2段闭塞抽吸取栓与支架取栓有效性和安全性的多中心回顾性研究结果。该研究共纳入79例患者，接受抽吸取栓治疗者48例，支架取栓者31例，分析发现两种治疗方法在成功血管再通（mTICI≥2b级）率（89.6% vs. 83.9%，P＝0.36）和90 d时mRS评分≤2分患者比例（54.4% vs. 50.0%，P＝0.84）方面的差异均无统计学意义，但抽吸取栓有增加颅内出血风险的趋势（6.3% vs. 3.2%）。研究结果提示，对于MCA M2段闭塞患者，采用支架取栓与接触式抽吸取栓治疗的疗效和安全性是相当的。

2018年，Phan等报道了MeVO支架取栓与抽吸取栓比较的meta分析，共纳入12项研究，835例患者。研究结果发现，支架取栓和抽吸取栓治疗的成功血管再通（mTICI≥2b级）率（80.5% vs. 86.8%，P＝0.168）、90 d时mRS评分≤2分的患者比例（59.9% vs. 74.5%，P＝0.120）、穿刺到成功血管再通时间（35.6 min vs. 40.8 min，P＝0.273）、90 d病死率（14.7% vs. 4.3%，P＝0.212）和sICH发生率（5.7% vs. 2.6%，P＝0.183）差异均无统计学意义；支架取栓组90 d时mRS评分≤1分的患者比例低于抽吸取栓组（39.9% vs. 65.6%，P＝0.003）。研究结果提示，对于MeVO患者，采用支架取栓与抽吸取栓均安全、有效，但采用抽吸吸栓能获得更高的90 d时mRS评分≤1分的患者比例。

2019年，Atchaneeyasakul等的多中心回顾性队列研究比较了支架取栓与抽吸取栓治疗MCA M2段闭塞的有效性和安全性。该研究共纳入了197例M2段闭塞的患者，其中采用支架取栓治疗者120例，采用抽吸取栓治疗者77例。研究结果发现，支架取栓与抽吸取栓相比有更高的90 d时mRS评分≤2分的患者比例（OR 3.2，95%CI 1.02～9.70）和更低的sICH发生率（OR 0.09，95%CI 0.03～0.31），同时支架取栓有更高的成功血管再通率（OR 3.8，95%CI 1.5～9.6）。研究结果提示，支架取栓较抽吸取栓治疗MCA M2段闭塞有更好的疗效和安全性。

2021年，Bernsen等对MR CLEAN Registry的数据进行了亚组分析，共纳入了471例MCA M2段闭塞的患者，其中144例首选抽吸取栓治疗，327例首选支架取栓治疗。研究结果显示，在成功血管再通（eTICI≥2b级）（72% vs. 61%，P＝0.04）和FPF（53% vs. 46%，P＝0.03）方面，抽吸取栓均显著优于支架取栓，另外，两种治疗方法在sICH发生率（9% vs. 6%，P＝0.3）和90 d死亡率（29% vs. 22%，P＝0.06）方面的差异无统计学意义。

2022年，Meyer等对TOPMOST研究进行了亚组分析，比较抽吸取栓与支架取栓对后循环MeVO的疗效和安全性。研究者共纳入141例PCA P2/P3段闭塞的患者，其中首发采用抽吸取栓治疗者占29%，采用支架取栓者占71%。抽吸取栓组与支架取栓组的一次成功血管再通率差异无统计学意义（53.7% vs. 44.0%），90 d时mRS评分≤1分的患者比例差异也未达统计学意义（60.5% vs. 68.6%）。所有患者的sICH发生率为2.8%。研究结果显示两种血管开通方式对后循环MeVO患者的疗效和安全性相当。

2023年，Toh等通过meta分析比较了抽吸取栓与支架取栓治疗MeVO的疗效和安全性。该meta分析纳入了12项队列研究和1项随机对照试验，共1881例患者，其中1274例患者进行了支架取栓，607例患者进行了抽吸取栓治疗。研究结果发现，首发使用支架取栓有更高的90 d时mRS评分≤2分的患者比例（OR 1.33，95%CI 1.06～1.67）和更低的病死率（OR 0.69，95%CI 0.50～0.94）；在成功血管再通和sICH发生率方面，两种治疗方法的差异无统计学意义；分层分析发现，单独使用支架取栓较单独抽吸取栓有更高的血管再通率（OR 1.80，95%CI 1.17～2.78）。研究结果提示，初始使用支架取栓对MeVO有更好的疗效，安全性上与抽吸取栓相当。

2023年，Bilgin等对一线取栓治疗MeVO的有效性和安全性进行了系统回顾，共纳入了13项研究中的2422例患者。数据分析发现，研究的总体成功血管再通率达77%，支架+抽吸取栓的血管再通率为83%，单纯支架取栓为75.6%，单纯抽吸取栓为74.2%。患者总体达到90 d时mRS评分≤2分的比例为51.3%，其中支架+抽吸取栓为61.7%，单纯支架取栓为51.5%，单纯抽吸取栓为46.9%。在SAH发生率上，支架+抽吸取栓为11.9%，单纯支架取栓为9.3%，单纯抽吸取栓为1.8%。研究结果提示，血管内治疗MeVO是安全且有效的，其中单纯抽吸治疗的SAH发生率较低。

7.1.2 抽吸取栓、支架取栓、联合取栓的对比

2022年，Muszynski等对ETIS登记研究进行了亚组分析，共纳入458例MCA M2段闭塞的患者，其中213例采用抽吸取栓治疗，49例采用支架取栓治疗，194例进行了联合取栓治疗。结果显示，3组的成功血管再通率和良好功能预后率差异无统计学意义，但支架取栓组和联合取栓组具有更高的并发症发生率。

2022年，Renieri等的一项回顾性多中心研究纳入了465例患者（93例抽吸取栓，133例支架取栓，239例联合取栓），数据分析显示，支架取栓（OR 9.2，95%CI 1.9～44.6）和联合取栓（OR 2.6，95%CI 1.1～6.9）与更高的血管再通（mTICI≥2b级）率相关，但也与更高的SAH发生率相关。2022年的另一项国际多中心研究纳入了213例MeVO患者，结果显示，上述3种手术方式治疗MeVO，血管再通率差异无统计学意义；针对抽吸取栓和支架取栓+抽吸取栓的倾向性评分匹配分析也未显示出不同手术策略对患者功能独立、血管成功再通和颅内出血的影响差异具有统计学意义。

7.2 MeVO血管内治疗专用材料的临床研究

2016年，Navia等报道了单中心应用3MAX抽吸导管治疗MeVO的有效性和安全性。研究共纳入了6例患者，成功血管再通（mTICI≥2b级）率为100%，无手术相关并发症发生，出院时mRS评分≤2分的患者比例为83%（5例）。研究结果提示，3MAX抽吸治疗MeVO是安全、有效的。

2019年，Crockett等报道了一项单中心采用微ADAPT（Micro-ADAPT，使用小口径抽吸导管）技术治疗MeVO的研究结果。该研究共纳入14例患者，入院时中位NIHSS评分为8分。该研究中，患者的成功再灌注（mTICI≥2b级）率为100%，无sICH发生，90 d病死率为0，90 d时有63%的患者达到了mRS评分≤2分。研究结果提示，微ADAPT治疗MeVO闭塞是安全、有效的。

2020年，Romano等通过多中心回顾性研究对将ADAPT技术作为一线治疗策略治疗MeVO的有效性和安全性进行了总结，一共分析了44处MCA M2/M3段闭塞的治疗情况。入组患者治疗前的中位NIHSS评分为10分，治疗后成功血管再通率为90.9%，无手术相关并发症发生，90 d时mRS评分≤2分的患者比例为70.5%。研究结果提示，应用ADAPT技术治疗MeVO是安全且有效的。

2020年，Pérez-García等提出了一种治疗MeVO的小支架铆定盲交换（BEMP）技术（图1），通过对前瞻性数据库的事后分析，比较了该技术与常规支架取栓治疗MeVO的有效性和安全性。该研究共纳入了102例患者（106个闭塞病变），BEMP技术治疗组有56处闭塞病变，常规支架取栓治疗组有50处闭塞病变，BEMP技术治疗组的一次性成功血管再通率显著高于常规支架取栓治疗组（57% vs. 34%，P＝0.017），sICH发生率（1.9% vs. 12.8%，P＝0.038）、补救治疗率（7.1% vs. 22%，P＝0.028）和远端血栓栓塞发生率（1.8% vs. 12%，P＝0.035）显著低于常规支架取栓治疗组；一次性成功血管再通为患者获得良好预后的独立预测因素。研究结果提示，BEMP技术治疗MeVO较传统支架取栓治疗更加安全有效。

作为目前脑血管病取栓治疗中备受关注的MeVO治疗，相关研究和临床工作都方兴未艾。首先是更适合MeVO治疗的血管介入器械在不断发展，这些新的取栓产品适合更远端、更小直径血管的取栓，提高了MeVO的取栓效力，也增加了其安全性。新的取栓产品包括取栓支架和抽吸导管，适合直径0.75～2 mm的中等血管（表2～表3）。其次，目前国际上注册的多项MeVO血管内治疗相关大型临床研究正在进行（表4），我们期待这些研究的结果为MeVO的血管内治疗提供更为坚实的循证医学证据。同时我们也应认识到，MeVO的远端血管取栓因为更复杂的血管解剖情况，面临更高的并发症发生率可能，因此，治疗前精准的评估和选择适应远端血管取栓的专用器械，并具备成熟的血管内治疗经验以及处理并发症的能力，才能更有效地惠及患者。

注:本文汇总不同研究的发表数据，存在相同指标的小数点后位数不一致情况。