方兴为爱·第105期 | 经桡动脉入路大负荷血栓取栓的一点体会
健康
健康
2024-12-10 18:03
北京
![]()
![]()
2004年毕业于山东大学医学院，毕业后就职于北京市大兴区人民医院至今。
于2011年9月-2013年3月间于北京天坛医院完成在职研究生学业及进修急诊介入诊疗技术，后回到大兴区人民医院开展神经介入诊疗工作。
7年间，完成介入诊疗手术2000余台，积累了较为丰富的经验。在国内核心期刊先后发表论文及个案报道数篇。
目前担任北京神经内科学会神经介入分会委员，北京神经内科学会青年委员会委员，北京医师协会神经介入专科医师分会理事等职务。
作者：王铁军 袁景林 杨海华 任伟超 陈娜 姜铃先
单位：北京市大兴区人民医院
前几天有这样一个患者，女性85岁，主因意识不清一小时来院。表现为意识不清，呼之不应，双眼向左侧凝视，左侧肢体可见活动，右侧肢体未见自主活动。既往脑梗死病史，遗留左侧肢体活动不利后遗症，房颤病史，服用利伐沙班抗凝治疗。急诊查体:浅昏迷，双眼向左侧凝视，右侧肢体坠落试验阳性。当时的NIHSS评分27分。
CTA为我们提供了大量的信息。首先患者的弓形为牛型弓，如果处理左颈非常适合经桡动脉入路。左侧颈内动脉及大脑中动脉均显示闭塞，考虑可能为大负荷量血栓。结合患者的房颤病史，心源性栓塞可能性大。CTP提示核心梗死体积偏大，但存在更大范围的缺血半暗带，考虑存在介入取栓指征。
经与患者家属沟通，家属积极要求上台手术治疗。根据术前的评估，选择了右侧桡动脉入路。
首先置入短鞘后用猪尾巴导管做了一个主动脉弓的造影。这是我个人的习惯，其实不做也行。不做的好处可以减少造影剂的用量，缩短手术的时间（1-2分钟）。做的好处可以为血管的定位提供标的，而且部分患者溶栓后或者从急诊到手术室的过程中有可能闭塞血管发生变化，如血管再通等，盲目的拆开高值耗材有可能造成浪费。所以我的习惯还是要做一个主动脉弓造影。该患者主动脉弓造影仍提示左侧颈内动脉闭塞。保留导丝，撤出短鞘，沿导丝置入长鞘。撤出长鞘的鞘心，更换为多功能导管。
在泥鳅导丝及多功能导管的引导下将长鞘送至左侧颈内动脉。
沿着长鞘，送入抽吸导管，一路抽吸，抽吸出大量血栓，直至回抽新鲜血为止。造影提示颈内动脉颅内段仍闭塞。
沿抽吸导管送入微导丝及微导管组合，在微导丝的引导下，将微导管穿过血栓送至大脑中动脉M2段，造影显示远端通畅。
沿微导管送入取栓支架并释放。支架释放后，造影显示血管部分再通。
等待5分钟后行支架拉栓。拉栓之前先将长鞘利用支架的锚定送至颈内动脉C2段，将抽吸导管前送至血栓近端，利用swim技术，将支架及抽吸导管一起回拉至长鞘内，同时负压抽吸长鞘，直至长鞘内回抽到新鲜血为止。最终，从长鞘吸出大块血栓。
回撤长鞘至颈总动脉观察有无颈内动脉损伤。C臂CT提示未见出血。
术后24小时复查头颅CT提示左侧半球部分新发梗死。
至此，一台经桡动脉入路的大负荷量血栓的取栓过程结束。其实，从过程上看与经股动脉入路，如出一辙。但要注意，并不是每个病人都适合桡动脉入路的。该患者之所以经桡动脉入路，是因为其发病的部位及弓型特点。牛型主动脉弓患者，左侧颈内动脉系统的病变是经桡动脉入路先天的适应症。除此以外，还有哪些患者适合经桡动脉入路呢？对于大多数的后循环病变（椎动脉发出的位置过低，角度过锐除外），右侧锁骨下动脉与右侧颈总动脉角度大于45度，左侧颈总动脉偏主动脉弓右侧发出等情况可能都适合。经桡动脉入路取栓需要注意一些细节。我们会常规使用硝酸甘油防止桡动脉痉挛，使用的长鞘尽量是全程带亲水涂层的，这样可以减少长鞘抱死的可能性。这个患者取栓能够一把拉通，还是有一些小细节需要注意的。因为支架摆到位的时候，造影提示血栓负荷量较大，所以没有将支架拉入到抽吸导管内，而是采取支架与导管头端钳夹血栓的方法。还有在支架拉栓之前，利用支架锚定将长鞘送高，既减少了拉栓的行程，又利用长鞘刺激人为的制造血管痉挛，造出一个球囊导引导管的效果。这才实现了一把通。桡动脉入路确实可以减少很多股动脉入路的并发症。但还是要强调那句话。适合经桡则经桡，适合经股则经股，两者都适合则经桡更好，不要为了经桡而经桡。扫码关注神经介入在线
神经介入在线投稿：
sjjrzx@hh-medic.com
![]()
进入“和缓学术” 全方位学习神经介入课程
说明：本文页面的所有文字、图片、音视频等素材，均受版权保护，归神经介入在线及其主办方、原作者等相关权利人所有。未经允许和授权，禁止任何形式的转载、摘录、复制或使用。如果需要使用相关内容，请事先与相关权利人取得联系，并按照许可协议规定使用，同时注明来源。
