第402期
术者：熊涛 石欣欣 侯志凯 马宁
临床病史及影像分析
患者中年女性，主因“右侧肢体无力5月，左侧肢体无力2月余”入院。患者5月前出现右下肢无力，外院诊断脑梗死，予药物治疗，病情进展；3月前症状加重伴肢体抽出、意识障碍，DWI示右侧放射冠、胼胝体偏左、左侧扣带回缺血梗死灶（图1A-C），MRA示双颈内动脉虹吸段狭窄，左大脑中动脉M1段、M2段多发重度狭窄，右大脑中动脉M1近端、中远端串联狭窄，左椎V4段多发狭窄，右椎优势，右侧胚胎型大脑后动脉P2段狭窄（图2A，B）。住院药物治疗后好转。
图2
2月前出现左侧肢体无力，下肢为著，外院DWI示右侧脑室旁新发梗死，右侧放射冠、胼胝体偏左、左侧扣带回亚急性缺血梗死灶（图3A-C），MRA示左侧大脑中动脉M1、M2段多发重度狭窄，右大脑中动脉M1近端狭窄、中远端次全闭塞（图4A，B黄箭）。
图3
图4
既往史：糖尿病史13年，高血压病史4年。
神经系统查体：神清，言语清晰，对答切题，皮层功能正常。左侧鼻唇沟变浅，示齿口角不歪，伸舌居中。颈软，双上肢肌力5-级，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4+级，双下肢病理征巴氏征阳性，共济试验阴性。NIHSS：6分，mRS：3分。
口服： 阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。
术前诊断
右大脑中动脉M1段中远端次全闭塞
左大脑中动脉M1段重度狭窄
术前讨论
结合患者病史及影像检查，患者反复脑梗死，药物治疗效果不佳，核磁提示双侧大脑中动脉重度狭窄，右侧更重。右大脑中动脉系右侧半卵圆中心梗死责任血管，拟干预治疗。相关操作风险包括：微导丝通过病变处困难；穿支闭塞、斑块脱落致栓塞事件、支架内急性、亚急性血栓事件、血管夹层、血管破裂、高灌注脑出血、支架远期再狭窄。
治疗经过
全麻下，右股动脉入路行全脑血管造影，示左椎动脉近端显影可，V4段以远显影稍浅淡（图5A，B）；右椎动脉极其分支显影可，右侧大脑后动脉未见显影（图5C，D）。
图5
左大脑中动脉M1中段狭窄约40%，左侧大脑中动脉M2段上干近端狭窄约50%，左大脑前动脉未见明显异常（图6A）；右颈内动脉显影可，右大脑前动脉显影纤细，右胚胎型大脑后动脉，右大脑中动脉M1中远段重度狭窄约85%（白箭），见狭窄远端见“双腔征”（黄箭），考虑夹层（图6B）。
图6
造影结束后将6F导引导管置于右颈内动脉C2段， 内置V-18 微导丝（200cm，0.018"）加强支撑。路图下， Synchro微导丝（300cm，0.014"）通过病变送至上干M2段（图7）。
图7
沿微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×9mm）至右侧大脑中动脉M1段狭窄段，缓慢加压进行两次球囊扩张（图8）。
图8
扩张后见病变近端狭窄程度改善，远端夹层样撕裂增大（图9）。
图9
撤出球囊，送入ExcelsiorSL-10微导管至远端正常管腔（经微导管路图证实）（图10）。
图10
经微导管释放Atlas(3.0mm×24mm)支架覆盖夹层（黄箭），造影显示残余狭窄约20%，血流较前改善，远端分支无减少（图11）。
图11
讨 论
本病例患者多次卒中，主要分布在双大脑前及右大脑中动脉供血区域，双侧大脑前动脉供血区域梗死机制不明确，考虑栓塞可能。右侧半卵圆中心梗死，考虑右大脑中动脉为责任血管，因存在重度狭窄，有介入治疗指征。术中造影示狭窄病变远端血管呈现“双腔征”，考虑动脉粥样硬化病变基础上血管夹层。扩张后夹层撕裂增大影响前向血流，予以自膨支架完全覆盖后缓解。患者术后自觉左侧肢体肌力好转，远期治疗效果待随访。
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