孙瑄团队：COSIS技术应用颈动脉慢闭开通治疗一例

院前弓上CTA 可见右侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉开口重度狭窄。

头CTA提示前交通开放，同时右侧颈内动脉末端可见部分反流至C2。

1. 右侧颈内动脉闭塞

2. 右侧椎动脉V1重度狭窄

3. 冠状动脉粥样硬化下心脏病；冠状动脉支架置入术后状态

4. 高血压病3级（极高危）

5. 陈旧性脑梗死

术前口服药物

阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、奥美拉唑、酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨脂、螺内酯、达格列净

拟实施手术方案

全脑血管造影+右侧颈内动脉闭塞再通术。

① 患者老年男性，4个月前行冠状动脉支架置入术后一直规律口服抗栓药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀），随后仍然有TIA发作，考虑药物保守治疗无法满足该患者的脑卒中二级预防。

② 患者既往有高血压、脑梗死病史以及长期吸烟、饮酒史，存在卒中高危风险因素，头颈CTA明确患者存在右侧颈内动脉闭塞、右侧椎动脉重度狭窄等问题，虽然前交通动脉开放，但因患者此次入院前有TIA发作过程，考虑通过交通动脉代偿不足，随时有缺血进一步加重的风险，确定存在手术治疗指征。

③ 患者颈内动脉闭塞时期未知，血管内血栓可能已发生机化，导致术中导丝通过困难，需要尝试不同导丝操作。同时再通术中栓子脱落、逃逸风险也会较高，做到再通同时保护远端颅内血管尤为重要。

④ 患者CYP2C19药物基因为慢代谢型，术前虽口服双抗药物，但血小板抑制率未达标，术中急性支架内血栓形成风险较高，应注意及时给予替罗非班抗栓。

⑤ 患者右侧颈内动脉闭塞，右侧半球呈低灌注状态，开通血管后可能导致血流骤然增加，进而导致血管内血流动力学改变，增加高灌注综合征风险（包括出血、水肿等）。既往患者有高血压病史，目前因血压偏低而自行停药，术后应严格监测血压情况，若出现血压增高应及时降压治疗。

⑥ 患者冠状动脉支架置入术后一直口服酒石酸美托洛尔（倍他乐克）治疗，服药期间心率偏慢，开通右侧颈内动脉过程中可能刺激颈动脉窦引起颈动脉窦反射，严重时可出现恶性心律失常，术中应密切关注心率变化，必要时及时给予纠正。

• 8F 导引导管、6F 中间导管  

• 0.014" 300cm 微导丝、0.018" 300cm V18微导丝 、0.014" 205cm 微导丝 

• Rebar-18微导管 

• 加奇生物 5.0*35mm Syphonet^®取栓支架

• 4.0*30mm Sterling球囊

• 2.0*20mm Emerge球囊 

• 7.0*50mm Wallstent支架

• 4.0*39mm 自膨式闭环支架

造影结果：右侧颈内动脉闭塞，经由颈外动脉-眼动脉反流至C6，可见右侧颈内动脉C2至右侧大脑中动脉M1显影（图1.a）；右侧椎动脉V1重度狭窄（图1.c）；左侧颈动脉造影可见前交通开放，右侧大脑中动脉浅淡显影（图1.b）；左侧椎动脉造影显影正常（图1.d）。

图1. a组：RC造影；b组：RV造影；c组：LC造影；d组：LV造影

使用0.014" 300cm 微导丝尝试通过闭塞段困难，更换V-18微导丝带多功能导管至颈总动脉末端，再次尝试通过闭塞段缓慢通行至C1远段。

V-18微导丝通过RC起始段

V-18微导丝探路C1

更换0.014" 300cm 微导丝带2.0*20mm Emerge球囊继续向前探索通行至C1远段，造影确认导丝位置及血管位置。

微导丝进入C1

微导丝+球囊增加支撑走到C1远端

造影确认导丝位置

撤出球囊导管及多功能导管，沿0.014" 300cm 微导丝将Rebar-18微导管输送至微导丝头端，撤出微导丝，沿微导管将0.014" 205cm 微导丝送入，尝试使用微导丝带微导管走远，顺利到达颈内动脉末端，撤出0.014" 205cm 微导丝，沿微导管冒烟提示真腔。

微导丝带Rebar-18微导管抵达颈内动脉末端

微导管冒烟确认真腔

沿Rebar-18微导管将5.0*35mm Syphonet^®取栓支架送至C7，撤出微导管释放Syphonet^®取栓支架。

将7.0mm*50mm Wallstent支架沿Syphonet^®取栓支架输送导丝输送至C1段释放。

🔹 脑卒中因其发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、社会负担重等五大特点，一直是威胁我国国民健康的重要原因之一。《中国脑卒中防治报告 2021》中指出，我国卒中的疾病负担程逐年上涨趋势，其中缺血性卒中的发病率约占所有脑卒中的75%。中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank, CKB）结果显示，我国新发缺血性脑卒中患者5年内复发率达41%，发病后1年内卒中复发率为17%，如此高的复发率一方面与患病后二级预防治疗的依从性差有关，另一方面是由于疾病本身的基础病因未得到根本解决导致的^[1]。依据急性缺血性脑卒中试验（ TOAST）分型，卒中五大病因中大动脉粥样硬化性脑卒中最为常见（包括颅内外血管的狭窄及闭塞导致的脑卒中），其中颈内动脉闭塞引起的卒中发作较为特殊。有研究将大血管闭塞按时间区分，即将24小时以内称为急性期闭塞，24小时-4周成为亚急性期闭塞，而4周以上称为慢性闭塞^[2]。通常有能力的卒中中心会对急性颈内动脉闭塞进行及时介入取栓实现血管再通，而对于非急性的颈内动脉闭塞的治疗则尚存在不同意见。

部分研究认为慢性颈内动脉闭塞（Chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）因存在丰富的代偿血管，常常呈无症状闭塞（74%-94%）^[3]，但也有学者认为这种慢性形成的代偿不足以应对紧急缺血状态，CICAO患者发生缺血性卒中或TIA多与闭塞侧血管有关，同时CICAO也可能是急性卒中加重及卒中复发的重要风险因素^[4]。

在我国，依据《慢性颈内动脉闭塞评估及治疗中国专家共识2024》推荐，对于规律口服抗栓药物仍存在与闭塞血管相关的缺血发作，且详细评估颈动脉非急性闭塞再通成功率（CAO量表，图1），可尝试开通治疗，目前常选择的术式有颅外-颅内血管旁路移植术、单纯内膜剥脱、单纯介入治疗及复合手术。因单纯CEA只适合闭塞局限于颈内动脉起始段的患者，而复合手术对于手术室及术者要求较高，大部分医疗单位无法满足开展条件，目前主要研究均聚焦于血管内介入治疗。其手术成功率与多种因素有关，包括闭塞残端形态、闭塞时间、闭塞节段长度以及术者经验技术等^[5]。

本例病例患者冠心病心梗后一直口服抗栓药物治疗，仍存在TIA发作，考虑有介入治疗手术指征，患者CAO评分2分。（0+2+0+0），存在开通机会。

图1. CAO＜3分，开通机会较大；CAO≥3分，开通难度偏大。

*注：CAO（chronic carotid artery occlusion）为慢性颈动脉闭塞

🔹 CICAO的介入开通主要技术难点在于导引导丝能否顺利通过闭塞段，这与闭塞血管形态密切相关^[6]；既往有研究将颈内动脉闭塞分为4型，即 A型，锥形残端，闭塞远端可见来自颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉的代偿供血；B型，非锥形残端，闭塞远端可见来自颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉的代偿供血；C型，无颈内动脉残端，闭塞远端可见来自颈外动脉，后交通动脉和/或前交通动脉的代偿供血；D型，无颈内动脉残端，闭塞远端一直至颈内动脉末段分叉处（图2）^[7]。

本例患者为C型闭塞，正侧位及双斜位造影均未见明显残端，且微导丝加球囊难以通过闭塞段，考虑闭塞时间较长，纤维帽较硬，导丝探寻颈内动脉极困难，这对术者的解剖理解以及沉着心态是较大考验，好在更换高穿透力微导丝后通过了闭塞段，实在是运气眷顾，有研究建议反复操作导引导丝未能通过闭塞血管或导丝穿出壁外，为减少严重的并发症，提前终止手术是合理的^[8]。

图2. 研究认为，A、B型闭塞开通成功率较高；C、D型较难开通。

🔹 在慢性颈内动脉闭塞患者的介入再通手术中，另一个重点问题是栓塞保护，众所周知动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄在介入治疗时（球囊扩张和/或支架置入术），栓子脱落的机会较大，有文献报道使用远端保护装置的CAS患者术后sNICL（Silent new ischemic cerebral lesions）发生率为51.3%（356/694 例 ）^[9]。而颈内动脉闭塞患者的栓子脱落几率可能更大，但因颈内动脉闭塞段往往超过岩骨段甚至更远，且由于闭塞远端缺少血流，血管壁机化变细，导致保护伞着陆打开较困难，部分学者尝试使用近端球囊阻断（如球囊Guiding或MoMa技术），但因操作繁琐，不可避免的增加了手术操作的难度及风险。

颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of  Stent retriever，COSIS）是利用Syphonet^®取栓支架的特殊结构，形成了远端类似保护伞的功能，能够拦截脱落的栓子，同时起到了支架锚定的功能，对后续球囊、支架的操作提供较强支撑性，因全部操作均可以在Syphonet^®取栓支架输送导丝上完成，减少了频繁更换器械的操作进而减少手术时间和难度，降低了手术相关风险。

COSIS技术流程为：200cm微导丝带微导管通过闭塞段（图3.a）；撤出200cm微导丝，造影证实微导管头端到达闭塞段以远（图3.b）；沿微导管输送并释放Syphonet^®取栓支架，支架近段覆盖C5段狭窄病变部位，同时保护大脑前动脉与眼动脉。利用Syphonet®取栓支架的锚定作用，盲交换撤出微导管（图3.c）；沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入球囊扩张导管至C5段，部分回收Syphonet^®取栓支架，同时球囊扩张狭窄部位（图3.d）；回撤球囊扩张导管至C1段闭塞部位，同时球囊扩张颈内动脉闭塞起始部位（图3.e）；由远及近扩张斑块后，造影确认血管情况，沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入并释放颈动脉支架系统（图3.f）；中间导管穿过颈动脉支架至远端，若远端管腔内有血栓则抽吸取栓。直至血栓清理完毕后，沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入微导管回收取栓支架（图3.g）；沿微导管撤出Syphonet^®取栓支架（图3.h）；微导管定位准确后，于C5段狭窄病变部位释放颅内支架（图3.i）；撤出系统，造影确认再通后结束手术（图3.j）。

在《中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识2020》中明确提出，操作CICAO介入再通的术者，需具备取栓能力以应对随时可能发生的栓子逃逸事件^[10]，COSIS技术的自身特点决定了其可以胜任上述操作要求，Syphonet^®取栓支架即可以起到保护伞的作用同时可以配适取栓操作，而中间管的使用同样可以保证操作过程中的负压抽吸状态，进一步减少栓子逃逸的机会。

图3.a-j：COSIS技术的操作基本流程。

🔹 本例手术患者为高龄男性，在局麻下完成颈内动脉闭塞开通，得益于术前的详细评估，同时COSIS技术提供的稳定系统以及便捷操作使得手术得以顺利完成。术后患者神经系统查体阴性，但仍需进一步随访观察。

有研究称，颈内动脉闭塞再通患者术后4个月随访约25%出现再闭塞（5例/25例），可能与支架内血管内膜增生、导丝操作导致的内膜损伤甚至夹层、术后抗血小板聚集治疗不充分等有关^[11]。有研究表明在介入治疗术后使用替罗非班可以有效减少再狭窄或再闭塞比例，同时改善远期mRS评分，不增加症状性颅内出血以及蛛网膜下腔出血的比例^[12]。该例患者CYP2C19基因为慢代谢型，术中即刻给予替罗非班静脉泵入，同时术后更换氯吡格雷为替格瑞洛90mg两次/天，密切随访观察患者临床变化。

通过本例病例，再次证明了COSIS技术可通过优化手术流程来减少相对繁琐的交换，降低了手术风险，节省手术时间。但同时需要注意的是，术者不应拘泥于操作技术的流程，更应变通着应对手术中出现的各种突发情况，进而保证手术顺利安全的完成。

首都医科大学附属北京天坛医院

通辽市医院

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