哮喘是常见的慢性气道炎症性疾病，其主要临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽。全球哮喘防治创议(GINA)明确提出治疗哮喘的目的是使哮喘处于控制状态，不影响患者的日常生活、学习和工作。但是仍有不少患者哮喘症状控制不佳，究竟哪些原因会影响哮喘的控制呢？
我们先来看看这几个病例吧
病
例
一
“
患者，男性，59岁，身高173cm，体重90kg。BMI 30.1kg/m2。因“反复发作性气喘50年伴胸闷12年，发作3天”门诊就诊。3天前，患者受凉后出现气喘胸闷症状加重，遂至我院就诊，诊断为支气管哮喘。予沙美特罗替卡松粉吸入剂（每次50/250微克，每日两次）+噻托溴铵粉吸入剂（每次18微克，每日一次）治疗。
患者信息整理：
1.患者在儿童时期常间断性出现气喘症状，一般可自行缓解。
2.于2005年诊断为支气管哮喘，未规范治疗。
3.于2010年因哮喘危重度急性发作入院，给予气管插管机械通气并积极抗炎、解痉、平喘等治疗后好转出院，予以沙美特罗替卡松粉吸入剂（每次50/250微克，每日两次）治疗。患者能规律使用药物。
4.近几年来，每年都有急性发作，需急诊就诊。
5.患者有鼻炎史30余年，否认高血压、糖尿病等病史。
6.有吸烟史30余年，30包年，已戒烟7年。
“
药
学
问
诊
药师对患者进行用药教育时得知，患者出院时沙美特罗替卡松按照每天两次，每次一吸使用，但哮喘症状稍有改善就认为哮喘已控制好，自行开始一天一次使用；另一个重要信息是患者随身携带沙丁胺醇气雾剂，并且每日需要使用1-2次。
由此可见，患者对自己哮喘症状的控制评估不足，且未遵医嘱用控制药物，擅自减量，哮喘治疗不规范。
临床药师对患者加强了健康教育，并指导患者进行自我管理。同时告知患者应长期每天规律使用沙美特罗替卡松，不可随意减量或停用。暂时不使用噻托溴铵粉吸入剂，若治疗过程中出现哮喘发作请及时就医，经过规范治疗后，评估疗效后再考虑是否需要增加噻托溴铵。
病
例
二
“
患者，女性，63岁，身高150cm，体重65kg，BMI 28.9 kg/m2。因“反复胸闷、气急50余年，加重半个月”住院。半月前，患者受凉后再次出现胸闷、气喘症状，伴咳嗽、咳痰，痰粘脓且不易咳出，反复吸入沙丁胺醇气雾剂缓解不明显。3天前症状加重至急诊就诊，听诊两肺广泛哮鸣音。诊断：哮喘急性发作。收治住院。经抗炎平喘、抗感染、祛痰等治疗后，病情稳定，出院予以布的奈德福莫特罗粉吸入剂（每次320/4.5微克，每日两次）+噻托溴铵粉吸入剂（每次18微克，每日一次）治疗。
患者信息整理：
1.50年来，出现胸闷、气喘症状，反复冬春季节及受凉后为著。多次诊断支气管哮喘，抗炎平喘治疗后缓解，但未长期规律治疗。
2.近5年来，发作频率增加，需经常性使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。
3.于2020年，再次胸闷、气喘发作，予以沙美特罗替卡松吸入剂（50/250微克，每日两次）治疗，依然未规律用药。
4.既往无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
5.否认药物、食物过敏史；无明显药物不良反应史。
6.有哮喘家族史，患者母亲和姐姐均患有哮喘。
“
药
学
问
诊
反复询问病人及其家属发现，患者上一次治疗出院后，仅在发作时使用沙美特罗替卡松吸入剂，更多时间使用沙丁胺醇气雾剂。
患者平时活动较少，走路稍快或时间较长易出现胸闷气喘，立即吸入沙丁胺醇气雾剂，一般2~3吸可缓解，平均2-3次/周。因此而减少活动频次和时间。根据患者过去4周症状哮喘控制测试ACT评分11分，未控制。
患者出院前临床药师再次对患者进行了用药教育，告知其应长期规律使用吸入制剂。后电话随访，患者自诉症状控制可，已不再使用沙丁胺醇气雾剂，每日活动量增加后气喘也较前改善。
仔细观察以上病例我们可以发现，
“难治”的哮喘究其根本原因，
还是对哮喘的认知及症状控制不足。
对哮喘治疗的认知不足
首先我们要了解哮喘是可治疗的慢性气道炎症疾病，需要在医生/药师指导下长期坚持治疗。哮喘治疗的目标是哮喘症状控制良好，维持正常的活动水平；尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。哮喘重度急性加重可加速肺功能下降并诱发其他并发症。
明确诱发哮喘的危险因素
药物：
1）过量使用短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂；
2）吸入性糖皮质激素(ICS)用量不足（常见情况有未应用、用药依从性差、吸入技术错误等）。
自身情况：肥胖、慢性鼻炎、胃食管反流、食物过敏原、怀孕等。
其他：吸烟、空气污染、天气变化、情绪问题等。
以上这些因素我们需在治疗过程中通过改善或避免接触来预防哮喘的急性发作，如：控制体重、治疗基础疾病、戒烟、避免接触过敏原等。
患者自我管理
最后，哮喘患者的自我管理也至关重要，可通过哮喘控制测试ACT评分表、呼气流量峰值、哮喘日记等对哮喘控制情况进行评估，并定期随访。通过自我管理可显著降低哮喘死亡率；减少哮喘相关的住院率、急诊就诊率；改善肺功能，提高治疗效果，改善生活质量。
哮喘患者的防治应进行全程化管理，从明确诊断到规范化治疗（选择适宜的控制药物；良好的依从性；正确的吸入技术），并通过医师、药师及患者多方配合，定期、持续的监测和评估来调整治疗方案，才能够更好的维持哮喘控制。
参考文献
插图：郑懿琼
编辑：张琳、吴轶
审核：李晓宇、吕迁洲、许青
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