老年人常常多病共存，包括各种慢性疾病及衰弱、跌倒、认知功能障碍、睡眠障碍、慢性疼痛等老年综合征。多病共存及随之而来的多重用药给老年人的健康带来巨大的威胁，严重影响生活质量。
老年综合评估是老年科医生筛查老年人常见临床问题的核心技术，可迅速有效地预警容易被忽视的老年综合征并给予及时的干预。
评估对象主要为多种慢病共存，生活自理且无行动障碍的老年患者。
多重用药评估
是老年综合评估中的重要环节
通常将使用5种及以上药物定义为多重用药。作为老年综合评估团队的重要成员，临床药师通过列出患者详细的用药清单，根据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、美国老年医学会制定的Beers标准、欧洲专家制定的老年人不适当处方筛查工具和老年人处方遗漏筛查工具（STOPP/START）等合理用药辅助工具核查潜在用药风险，提出应对措施，与医生共同优化用药方案。
根据近年来多重用药评估结果，临床药师总结了接受评估的老年患者用药方案中出现频次最高的5大潜在风险，不仅能为医护人员提供参考，更希望能帮助患者及家属识别用药风险，促进合理用药。
01
助眠药物的风险
苯二氮䓬类药物（如艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等）及非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆等）均增加老年人认知功能障碍、谵妄等神经系统不良反应及跌倒、骨折风险，尤其是有谵妄、认知功能损伤病史、3个月内有跌倒史的患者。
同时服用3种或更多种中枢神经抑制药物（如苯二氮䓬类与非苯二氮䓬类助眠药、抗抑郁药[如舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀等]、抗精神病药[如奥氮平、利培酮、喹硫平等]）增加跌倒风险。
临床药师建议：
老年患者尽量避免长期使用上述助眠药物，优先选择非药物治疗方案。若确实需要服用，需在专科医生的指导下调整药物，切勿自行加量，并做好防护跌倒的措施（详见预防跌倒小贴士）。
若需联合其他中枢神经抑制药物改善情绪、治疗精神症状或行为问题，建议心理科随访，尽可能简化用药方案。
抗胆碱能药物的风险
02
长期使用抗胆碱作用的药物可能导致便秘、尿潴留，青光眼急性加重，以及精神错乱、加重认知功能损伤等中枢神经系统不良反应。
老年患者常用的含强抗胆碱能成分的药物包括抗精神病药奥氮平、抗抑郁药帕罗西汀、治疗前列腺增生的药物托特罗定与索利那新、以及抗过敏药氯苯那敏（※止咳平喘药复方甲氧那明中也含有2mg氯苯那敏）。
临床药师建议：
明确用药指征，尽量减少抗胆碱能药物的数量及剂量。
伴有认知功能障碍、青光眼、慢性便秘患者、慢性前列腺疾病患者尽量避免使用含强抗胆碱能成分的药品。
03
质子泵抑制剂的风险
超过八周服用最大治疗剂量抑酸护胃的质子泵抑制剂（如雷贝拉唑、奥美拉唑等）治疗消化性溃疡，可能增加艰难梭菌感染和骨折等风险。
临床药师建议：
应定期评估老年人使用质子泵抑制剂的指征，优先考虑短疗程、低剂量的方案。
长期使用期间应监测骨密度、骨代谢指标、血清铁、血红蛋白水平等。
药源性低钠血症风险
04
抗精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平等）、抗抑郁药（如舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛等）、利尿剂（如托伐普坦）等药物可能会加剧或引起低钠血症。
临床药师建议：
老年患者初次使用易引起低钠血症的药物或改变剂量时密切监测血钠水平。
05
低血糖风险
格列本脲、格列美脲、仅单独使用预混胰岛素、短效或速效胰岛素易增加老年人严重低血糖的风险。
临床药师建议：
避免选用低血糖风险高的药物，应注意多种降糖药物联用时的低血糖风险。
手绘：郑懿琼
编辑：张 琳
审核：李晓宇、吕迁洲、许青
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