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主要内容
2024年第八届eIBD国际学术会议于9月28日在杭州成功举办。IBD大咖云集于此，呈现精彩学术内容。
聆听智者声音，了解最新动态。上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科钟捷教授的学术讲座《克罗恩病的“药物治疗”：单药还是联合》很是精彩，给我们带来深刻的启发和思考。
现在的生物制剂很多，为何疗效还是不太理想？
对于大多数克罗恩病而言，积极、尽早、有效干预，能部分改变预后。但在临床实际中，我们常会遇到一些难治的病例，尝试了多个治疗手段，还是搞不定。
现在的生物制剂选择比以前多了，有指南共识指导临床应用，也总结了临床经验，但还远远不够，有些问题还是没有解释清楚。生物制剂、小分子药物已成为可负担的主流治疗药物。对于药物选择依据、顺序、优化、转换、联合、减停，还在不断摸索探讨中。
目前，我国批准治疗IBD的生物制剂有英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗、维得利珠单抗，以及小分子药物乌帕替尼。这些药物进入国家医保，是一种保障，但可能也是新的制约。生物制剂和小分子药物使CD的总体缓解率得到明显提升。但是，不同药物使CD总体缓解率为30%-40%，部分缓解率在30%左右，一年的黏膜愈合率35%左右。抗TNF药物存在一定的继发性应答率。这不得不让我们思考，药物的顺序是否合理，如何应对内镜部分改善（未达到黏膜愈合），如何优化生物制剂，优化后如何转换、联合、序贯。还有，如何应对各地省市医保的审查。
我们是否应该更新理念？
更多机制认识带来更合理的选择
对机制的认识，可能还有所局限。某一个药在某一段时间仅达到了部分疗效，没有达到黏膜愈合，或者部分患者没有疗效，那么我们对这个机制的认识是不完整的。CD的免疫异常是动态的，那么原来的标志物可能说明不了问题。不存在某一个标志物以一概全。我们未来期待的不是一个标志物，而是一组标志物，来自不同部位的不同标本的标志物。那么目前没有标志物的引导，药物仍需做选择。
我们应重视疾病早期、肠外表现、内镜下重症、严重复杂肛瘘、病变部位、年龄、狭窄/穿透、感染/肿瘤史等等临床表型。还需要考虑现实问题，医保是否覆盖，药物是否可及。将来药物的选择，没有绝对的一线和二线。不一定非要首先选择抗TNF制剂，乌帕替尼也并非不可用。CD伴狭窄也影响药物选择，比如狭窄程度、黏膜水肿、近端肠管扩张等临床表型。乌司奴单抗是唯一推荐用于小肠纤维型狭窄，但其本身治疗的不是狭窄，而是狭窄CD时的肠道炎症。考虑一线药物时，也应考虑后续治疗。
为什么需要考虑联合治疗？
如果单药治疗效果不佳，优化后仍未有效缓解或内镜改善；如果未兑现Treat To Target；如果药物的不良反应风险显著增加，或继发性失应答……是否需要考虑联合治疗？不应排斥联合治疗。联合治疗不复杂，比如高血压的联合用药，咳嗽的抗感染化痰平喘镇咳治疗，都是联合治疗。为何IBD不能联合治疗呢？哪些病人联合治疗可能会受益？
（1）多个治疗方案，有效但未能充分有效临床缓解和内镜改善；
（2）多重高危因素并存；
（3）肠外表现、其他免疫介导性疾病；
（4）有更高治疗要求或目标。
但要注意的是，未经优化，直接联合治疗，是不对的。未来的药物选择是单药治疗与联合治疗并存，联合治疗比重与频度增加。如果CD以炎症为主要表现，应更加注重抗TNF、乌帕替尼。如果CD炎症控制后仍有溃疡，未达到黏膜愈合目标，应更加注重乌司奴单抗或IL-23抑制剂。联合治疗的可能获益在于使某些患者的病情更容易被控制，减少大剂量单药治疗的不良事件，使黏膜愈合率有所提高，使临床治疗选择更加多样化。联合治疗的后续问题也需思考。比如联合治疗后，效果仍不佳，该怎么办？
钟捷教授最后总结以下几点：
（1）生物制剂、小分子成为IBD-CD的主流药物。
（2）目前药物选择依据临床表现为主。
（3）单药方案仍是首选，需要合理确定药物顺序。
（4）联合（序贯）治疗会常态化。
（5）联合（序贯）治疗仍存在很多问题，但终将被智慧地解决。
本文作者
感谢王宏刚医师为本科普供稿
审核：钟捷
整理：王旭泽
编辑：费洁
素材来源：摄图网
