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2024年9月28日，在eIBD国际学术会议上，来自东部战区总医院/南京大学附属金陵医院的龚剑锋教授为大家分享了“CD围手术期快速预康复”相关内容。
对于CD患者，传统外科治疗时间通常需要6至7个月甚至更长时间。因此，IBD外科团队针对CD疾病特性制定快速围术期处理模式，将会对需要外科治疗的CD患者的生活及工作影响降至最低。
CD围手术期快速预康复主要包括三大核心理念，即ERAS理念、术前优化（预康复）和术后内外科衔接。CD外科团队主要由手术团队、围术期管理团队和慢病管理团队组成。
ERAS理念（Enhanced Recovery After Surgery）
IBD外科实施ERAS的简介和一般注意事项：
ERAS理念的核心为“减少应激和创伤”，需要考虑的方面包括合理充分的镇痛药物、手术切口最小化、缓解疼痛、营养物质给予、调节合成/分解代谢、防止低体温和减轻炎症反应。ERAS的目标不仅是减少住院时间，还需要达到“无应激、无痛与无风险手术”，更理想的目标是CD术后无后遗症，即术后更少的复发。
IBD外科实施ERAS的特殊注意事项如下：
1.术前肠道准备：与肿瘤患者相比，CD患者，尤其是行右半结肠手术的患者，由于存在肠道狭窄等情况，在术前并不需要特别完善的肠道准备。而术前口服抗生素更为重要，能够显著降低CD术后切口SSI的发生率，这一点对于存在穿透性病变的患者获益更大。CD肠道准备需要“温和”，注意避免使用强泻剂，而是少量多次应用缓泻剂。此外术前使用低渣肠内营养，例如多肽，可以帮助减少术前肠道内容物。
2.对于瘘管型CD患者，术前淋浴可以在一定程度上避免皮垢流入体内造成感染。
3.术中采用腔镜手术与否：腹腔镜手术对于回结肠和结肠型CD是首选。对于小肠型CD，系膜处理是难点，腔镜操作不作为首选。复杂性CD，如既往手术史、穿透性病变/脓肿、多个部位节段性病变、急性梗阻、巨大炎性包块等，减少手术时间和整体创伤比减小手术切口更重要，因此也不首先考虑腔镜手术。
4.术中是否放置引流管：在CD手术过程中常见腹腔渗出或盆腔积液，因此CD术后放置引流管是能获益的。
5.术后如何预测感染相关并发症：可通过临床症状和影像学、简便血液学炎症指标检测如CRP、IL-6、白蛋白等预测术后早期感染并发症。
术前优化（预康复）
CD术前优化代表了治疗观念由“被动医疗”逐渐向“前瞻医疗”转变，目的在于消除CD术后并发症危险因素。CD术前预康复的未来趋势是基于家庭，个体化，志愿者支持为主和更短的时间（约4~6周）。目前CD术前优化主要包括三大方面：
1.营养优化：低白蛋白血症是CD术后出现并发症的独立危险因素。术前营养支持不仅可以改善CD患者营养不良的状态，还可以降低CD患者的炎症水平，CDAI降低，是术后腹腔感染性并发症的保护性因素。营养支持的方法包括EEN（全肠内营养）管饲和ONS（口服营养补充）等，需要针对每个个体，在达到预期临床效果、治疗费用和患者生命质量之间取得平衡。未来可能会更多采用PEN（部分肠内营养）+CDED（克罗恩病排除饮食）的方案。营养支持的目标是一般状况改善、具体指标改善和影像学改善。
2.术前抗力训练：术前骨骼肌数量和质量下降的IBD患者，建议合适的体能训练。营养支持结合适度体能训练有利于改善IBD患者营养状况，提高生活质量。根据炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版），术前锻炼可分为有氧运动和抗力训练两大部分。
3.心理预康复：IBD手术患者应考虑进行围手术期心理治疗。然而，目前针对IBD手术患者的心理评估工具和干预措施有待进一步开发。建立患者群，使患者直接相互交流，可以使患者获得切除范围、手术分期、是否永久造口和围术期注意点等方面的信息，对CD手术建立现实预期。
术后内外科衔接
在CD术后建立“围术期外科之家”，有利于内外科医师的合作，制定完善的个体化维持治疗及随访方案。在术后管理期间，可以选择合适的合作医院，及懂得部分外科操作如脓肿穿刺引流的内科医生进行协作。总体原则是“早期介入、延迟脱手”。
1.CD术后维持缓解开始时间：对于一般患者，术后2周即可开始生物制剂治疗。而对于具有高危因素的患者，术后8周再开始生物制剂治疗为宜。发生术后腹腔感染并发症的患者则建议推迟至感染控制后4周开始生物制剂治疗。
2.CD术后预防再发：术后4~6周尽早开始有效药物治疗，以防止内镜下POR。在病变严重的情况下，进行早期内镜监测（6~12月后）和硫唑嘌呤或抗TNF药物治疗。对于活跃的吸烟者，多次手术，穿透性病变和肛周病变的患者，实施风险分层策略。
3. 阶梯及降阶梯策略的权衡：术后不立即启动，而是在数月后内镜证实POR后进行抗TNF治疗，可能导致临床POR和肠道损伤风险增加；而术后立即开始抗TNF治疗则会使一部分患者过度使用生物制剂。因此，术后的抗TNF治疗需要个体化的策略。
本文作者
杨怡青
上海交通大学临床医学八年制博士研究生在读，师从上海交通大学医学院附属新华医院结直肠外科杜鹏教授。
研究方向为结直肠黏膜屏障与炎症的分子机制研究，炎症性肠病的规范外科诊疗及结直肠肿瘤的分子机制研究。以第一作者在 Oncogene, International Journal of Colorectal Disease等发表SCI论著2篇，累计影响因子9.4分。2023年荣获上海交通大学研究生优秀奖学金，2023年荣获“三好学生”称号，2022、2023荣获“优秀团员”称号等荣誉。
许伟民
上海交通大学外科学博士，师从国内知名炎症性肠病外科专家杜鹏教授。现为上海交通大学医学院附属新华医院结直肠外科医师。
长期从事炎症性肠病及肠癌的基础和临床研究，在炎症性肠病发病与生物制剂耐药机制溃疡性结肠炎储袋手术与并发症处理、克罗恩病外科诊治等方面进行了较为深入研究。
以第一/共同第一/共通讯作者在Cell Death & Differentiation,Mucosal lmmunology,EBioMedicine及领域专业期刊International Journal of Surgery, InflammatoryBowel Disease等发表SCI论著20篇，中文核心论著1篇，累计影响因子近100分。
曾获上海市优秀住院医师(2021)、上海市优秀毕业生(2019，2024)、研究生国家奖学金(2018，2021，2023)、首届上海交通大学医学院“陈家伦科研创新奖(2020)、受邀赴德参加第72届德国林岛诺贝尔奖获得者大会(2023)。
感谢杨怡青、许伟民两位博士为本科普供稿
整理：王旭泽
编辑：翁自勇
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