短短4日，PT结果狂飙超5倍，背后原因竟是…
健康
科学
2024-07-20 11:16
山东
![]()
凝血检查是临床患者的基本检查项目，在术前检查、住院患者常规筛查、血液相关疾病的临床诊断中都有不可替代的作用。在危重患者中存在结果变化快、易触发危急值的情况，审核报告时需要高度注意。
审核凝血结果时发现了这样一份报告，引起了我的注意。检查样本性状、仪器、试剂，均无异常；当日室内质量控制合格；同批次样本未发现有此类变化。复测后结果变化不大。该患者5月16日的凝血功能结果相比最近一次（5月12日）的检测结果，PT结果明显延长，从12.4sec延长至63.1sec，达到设置的危急值上限，而APTT虽有延长（37.2sec→44.3sec），变化程度不及PT。短短4天时间，PT结果变化如此之大，是样本采样有问题，还是患者有使用华法林等特殊药物？于是立马致电临床，首先咨询护士对该患者抽血过程是否有异常？是否按照要求的采血顺序采集凝血样本？护士反馈，抽血过程严格按照标准要求执行，未有特殊情况。然后咨询管床医生，该患者是否在服用华法林等抗凝药？有无出血的表现？有无DIC的迹象？医生反馈，该患者自4月18日入院以来，没有服用任何抗凝药物，没有肝病，没有DIC的迹象，入院后的凝血功能未发现明显异常，也没有出血的表现，但今天早上查房发现患者双手皮肤出现直径约1cm的皮肤瘀斑，于是查凝血七项和APTT纠正试验，进一步明确出血原因。得知患者有出血的表现，凝血七项结果符合临床表现，故先发放凝血七项结果，将危急值报告给临床。考虑到患者不明原因PT结果明显延长，在仪器上进行自动化APTT纠正试验的同时也加做了PT纠正试验。在等待纠正试验结果出来的间隙里，我登录临床电子病历系统查询该患者的详细病历，发现如下：患者男，84岁。自2021年因自身免疫性脑炎、癫痫持续状态、肺部感染等原因于ICU持续间断住院，行气管切开、呼吸机辅助通气、抗癫痫、抗感染等治疗。近期因“反复四肢抽搐、肺部感染4年余、发热3天” 入院。入院后出现痰量增多，双肺呼吸音粗等上呼吸道感染症状。检测新型冠状病毒、肺炎支原体、甲乙流、副流感病毒、腺病毒、合胞病毒核酸均阴性。IL-6 84.64pg/mL↑、PCT 0.119ng/mL↑、血沉 46mm/h↑、超敏C-反应蛋白hs-CRP 32.09mg/L↑、白细胞计数WBC 11.88×109/L↑、中性粒细胞绝对值NET# 7.96×109/L↑、血小板计数PLT 145×109/L。结合患者临床表现以及炎症性指标升高、相关呼吸道病毒检测结果阴性，考虑为细菌性感染，即日起加用头孢哌酮舒巴坦钠（3g/日）抗感染治疗。当我看到头孢哌酮舒巴坦钠（又名舒普深）这个药时，我瞬间想起舒普深会引起获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症（Acquired deficiency of vitamin K-dependent coagulation factors, ADVKCF），导致凝血功能障碍。该患者的凝血功能障碍很有可能就是使用了这个药物导致的不良反应。很快，纠正试验结果出来了，正如我们所料，该患者血浆的PT和APTT均能被正常血浆所纠正，提示凝血因子缺乏。APTT纠正试验结果
![]()
PT纠正试验结果
![]()
结合患者的病史分析，5月12日前检查凝血功能结果中，PT还是正常的，APTT也只是比参考上限延长了2-3sec；5月16日检查凝血功能，PT明显延长、APTT轻度延长。而查看病历发现，12日-16日期间，患者除了服用舒普深外，没有服用抗凝药或其他特殊药物，因此，我们高度怀疑是舒普深引起的ADVKCF。
![]()
于是，再次与临床医生进行沟通，将我们的检测结果和分析告知医生，同时建议立即停用舒普深，给予维生素K1治疗，必要时输注新鲜血浆补充凝血因子。临床医生听从了我们的建议，立即停用了舒普深，改用头孢他啶抗炎治疗，输注维生素K1和新鲜血浆。5月17日复查，凝血功能恢复正常，患者出血情况得到控制，也暂无其他部位出血表现，治疗有效。
头孢哌酮舒巴坦钠（又名舒普深）为复方制剂，其组份为头孢哌酮钠和舒巴坦钠（头孢哌酮与舒巴坦钠为1:1）。该药品说明书上明确表示，少数患者使用本品治疗后出现了导致凝血障碍的维生素K缺乏[1]。头孢哌酮含有N-甲基硫代四氮唑（NMTT）侧链，NMTT基团在体内代谢会消耗维生素K，而且头孢哌酮主要经过胆汁排泄，在胆汁中的浓度较高，这可抑制肠道菌群，导致肠内菌群紊乱，破坏肠道内合成维生素K的正常菌群，造成维生素 K 缺乏。另外，头孢哌酮通过抑制维生素K环氧化物还原酶，导致维生素 K 合成减少而引起体内维生素K的缺乏[2]。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短有直接关系[3]。一项研究显示[4]，该院头孢哌酮钠舒巴坦钠导致凝血功能异常的患者平均年龄为78.56±9.33岁，临床上属于高龄患者，往往合并进食较差、营养状况不佳、肠道菌群紊乱等问题，导致维生素K缺乏严重，进而影响凝血功能。维生素K是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质，一旦维生素K缺乏会导致上述凝血因子合成障碍，而导致凝血功能异常，引起出血倾向。维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中，凝血因子Ⅶ的半衰期最短，因此，维生素K缺乏时，以凝血因子Ⅶ缺乏出现最早和最严重，其次是Ⅱ、Ⅹ，故以PT延长最为敏感，延长的幅度更大。由于也有凝血因子Ⅸ、Ⅹ的缺乏，故APTT也会延长[5]。本案例的老年患者有自身免疫性脑炎、反复感染等基础疾病，长期营养不佳，肠道菌群紊乱，在使用舒普深3天后，发现凝血功能障碍，引起出血，停药后输注维生素K1治疗有效，排除了既往史和家族史，可以明确是由于舒普深抗生素用药导致ADVKCF，引起凝血功能障碍。
混合血浆纠正试验是当患者血浆凝血时间不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。混合血浆纠正试验的目的是初步判断延长的血浆凝固时间是由于缺乏凝血因子还是存在凝血抑制物所致，指导进一步确诊凝血试验的选择[6]。混合血浆纠正试验主要应用于APTT，当然也可以应用于PT及TT。此患者的PT及APTT纠正试验的联合应用，提示为低水平维生素K缺乏症。
![]()
本案例患者因有自身免疫性脑炎等多种疾病，长期用药，在使用舒普深前，其凝血功能中APTT已有轻度延长，使用舒普深3天以后，虽然APTT有进一步延长，但单从APTT纠正试验结果来看，APTT3正常、APTT6和APTT7有延长，并不能准确提示凝血因子缺乏（也有可能存在低浓度凝血抑制物）。但加上PT纠正试验的结果，即可明确提示是凝血因子缺乏。在检验项目应用中，不能一成不变，要根据实际情况灵活选择合适的项目，才能得到更加准确的检验结果，给临床提供更有价值的参考。
[1]舒普深（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠）药品说明书
[2]王艳宁，钟慧. 头孢哌酮/舒巴坦钠致凝血功能障碍临床分析 [J]. 中国药物应用与监测，2005，2（5）：54-55
[3]张洪春，张秀林. 头孢哌酮致严重胃出血 1 例 [J]. 抗感染药学，2006，13（4）：153
[4] 段文琪,陈明辉. 头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能障碍危险因素的meta分析 [J] 临床药物治疗杂志 2023,21,9
[5]殷杰,王兆钺.维生素K依赖性凝血因子的临床意义[J].临床内科杂志,2020,37(01):1-4
[6]中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志,2021,44(08)：690-697
为了方便全国各地的检验人交流，我们特别成立了检验医学网全国交流群。欢迎您的加入，与大咖对话，分享经验和见解！因微信群超过200人后无法扫码进群，大家可以添加检验医学网编辑个人微信，编辑将邀请您进群。
福利来了！点击左下角“阅读原文”参与有奖调研，我们将随机抽取幸运读者送出精美好礼~
![]()
![]()
![]()
![]()
