血液肿瘤患儿在治疗过程中，由于大量使用激素等药物，不可避免会对骨质带来不良影响，有的甚至出现骨坏死，严重影响生活质量。
近期，平台特邀知名专家，中日友好医院孙伟教授，围绕血液肿瘤患儿股骨头问题的诊断与防治针对性地进行了解答，整理后予以推发，以供学习参考。
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血液病患儿由于激素药不可避免，在用激素药的时候，可以用一些对应的药物减少股骨头方面的副作用吗？关于使用激素期间如何应用药物干预的研究很多，但目前尚未找到确切的有循证医学证据的有效的药物。患儿可以适量补充钙剂和维生素D，可能会对骨修复有所帮助。激素导致骨坏死的机制是因为引起凝血机制障碍，因此可以使用一些抗凝药物或者活血的药物。我们曾做过一些临床试验，使用仙灵骨葆干预用过激素的高危患者，发现患者后续即使发生了骨坏死，可能病灶也会相对小一些，预后好一些。还有一些降脂药，但是对于儿童不太建议使用。还有一些前列腺素药物等，但是都没有被证实有确切的效果。使用激素期间患儿活动量多少与是否发生骨坏死没有直接相关性，但是如果坏死发生，是需要限制活动的。皮质醇激素如地塞米松、泼尼松、甲强龙等易对股骨头造成伤害。破坏是否发生主要取决于个体的基因敏感性。有些患者对激素特别敏感，甚至有些患者在皮肤上涂抹激素药膏，或者使用含激素的眼药水，都有可能出现骨坏死。
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股骨头如果出现问题，会有什么症状？血象指标会出现哪些异常？股骨头坏死早期一般没有症状，一旦出现临床症状，往往已经发展到了中晚期。如果存在大剂量使用激素这种高危因素，就需要通过核磁检测来辅助及早发现。血液病患儿使用过激素，可以通过定期核磁检查进行排查。通常来说，只要使用过激素，患者血液学指标大都能发现一些代谢、凝血功能等的异常，但这些指标并不是特异性的，不能证明有没有发生骨坏死，所以还得依靠核磁这种影像学检查及早发现。由于核磁没有放射性，目前认为对身体没有损伤，所以家长不需要太担心辐射的问题。但是做核磁时，患者需要在密闭空间里安静地躺一段时间，对于特别小的患儿，也是一个挑战。
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对于儿童来说，尽量地能不置换就不置换，这是治疗原则。因为无论再好的假体，都有使用寿命，不能够保证终身使用。而且对于年龄很小的幼儿来说，骨骼还在生长发育，换关节更不合适，所以说尽量延缓或者避免关节置换。另外，关节置换还有感染，假体松动等很多的并发症问题。但是如果骨坏死已经到了4期，关节已经完全毁损，如需恢复患者关节功能以提高生活质量，可能关节置换是唯一的选择。即使会有并发症和风险存在，两害相权取其轻，没有选择的时候，关节置换可能是最佳选择。
髋关节置换术需要符合什么条件才能做？比如身体状况指标？首先要满足手术适应症，即出现髋关节疼痛、跛行、髋关节功能异常等，影响正常的学习、工作、生活，降低生活质量。关节置换术属于中型手术，业务熟练的医生在一小时之内就可以完成。我们有八九十岁的患者，身体条件已经很差了，但仍然能耐受手术。患者会先做血液化验、全身脏器的检查，包括心脏、肝、胆、胰、脾、肾等，我们根据检查结果来进行术前评估。对于年幼的儿童患者来说，这些条件是很容易达到的。
不管是保髋治疗还是人工关节置换手术，恢复都是很快的。置换手术：术后当天就可以下地，早期需要用拐杖，一两个月之后可完全恢复正常生活。保髋治疗：骨头修复的时间要更长一点，需要三个月及以上。
答：骨梗死和骨坏死是两码事。骨梗死是长骨骨干的坏死，我们观察发现绝大多数患者的预后非常好。骨梗死的病灶，大概率会终身存在，也存在极个别病例梗死灶完全修复的情况，但绝大多数是不可逆的，这并不会影响关节功能，也不需要手术干预。
儿童如果已经出现股骨头坏死和梗死情况，有什么运动可以选择吗？针对这类患者，最适合的运动是免负重运动。比如游泳，可以锻炼关节周围的肌肉，包括软组织、关节囊等，避免肌肉出现萎缩，对修复有一定的帮助。股骨头坏死塌陷后植骨成功率有多少？什么情况下可以选择植骨？具体成功率要看患者具体的类型。比如L2、L3型，如果在二期之前做，大约有百分之七八十的成功率，这是随访上千例病例得出的结果。具体的什么类型选择植骨呢？主要还是根据分期、分型的一些需求，结合影像学资料来决定。
冲击波的一个相对禁忌症是：骨骺未闭合的、青春期之前的儿童。但有些特殊情况的儿童患者，经过医生的慎重考虑，只要冲击波不对骨骺进行直接的冲击，也会选择做。什么是带血管蒂骨移植术？成功率有多少？什么情况下适合该治疗方式？其实无论带不带血管蒂，骨移植术成功率目前认为大约都是百分之七八十。什么情况下适合这种治疗方式，要和您的主治医生沟通。股骨头已经塌陷，近两年无疼痛，活动基本不受限，跛行，还会继续恶化吗？这种情况必然会恶化的。股骨头已经塌陷，就相当于车的轮胎瘪了。只要活动，股骨头必然会有磨损，很快会出现关节增生、软骨蜕变、关节间隙变窄，最终完全毁损。这时要及时干预，才能取得好的预后，等到进展恶化，往往患者会悔不当初。移植后半年开始出现腿酸，至今已经半年多了，核磁没问题，但症状一直有，后面会好吗？这种情况很常见。激素除了会造成骨坏死，还会造成一些肌腱附着点包括软组织的缺血，就会出现髋关节、腿酸痛的副作用。但是不需要过多地干预，可以对症治疗，比如说腿痛，可以服用布洛芬等这一类的非甾体镇痛药或者做理疗、做冲击波都可以。
小孩膝关节胫骨骨骺有点坏死影响孩子以后生长发育吗？膝关节踝关节不同程度的水肿，这些维持结束后都能恢复正常吗？（T淋母高危维持期）膝关节胫骨骨骺坏死，对生长发育会有一定影响。如果骨骺的坏死面积很大，还是要尽量早期干预。膝关节和踝关节不同程度的水肿，可能是激素的一些副作用，慢慢地会自行吸收。
血液肿瘤病变累及腓骨全段及周围软组织，是否会随化疗进度改善，会不会影响孩子生长发育？只要是位于小腿上的骨质全段，并且骨骺有受累，那么就会有一定的影响。一般情况需要采取手段进行干预。这就需要根据患者的影像学资料，具体病情需线下面诊来确定治疗方向。
9月做PETCT提示：诸骨结构完整，骨质密度弥漫性减低，未见明显骨质破坏及糖代谢异常改变。想请教老师，骨密度弥漫性减低我们应该如何给予治疗？孩子能多走路进行基本锻炼吗？骨质密度减低，其实就是骨质疏松，这是激素常见的一个副作用。对于儿童来说，不像老年人发生了骨质疏松，要去积极预防骨折，小孩只要正常地活动，饮食中摄取足够的钙就可以慢慢恢复。相较于骨坏死，骨质疏松的后果要轻得多。成人43岁，男，股骨颈完全性骨折，行闭合复位内固定术（A型骨折），三枚空心钉固定，第一个月复查，骨折线清晰，是否代表恢复的可能性很小了？如果没办法恢复，置换现在都有哪些选择？第一个月复查太早了些。股骨颈骨折是比较难以愈合的，建议患者至少等三个月后再做X线复查一下，最近减少负重。注：专家意见仅供参考，具体治疗请咨询主治医生。
文字整理 | 雯娟 版编 | 楚楚 审阅 | 王宁
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