超级真菌的 “隐秘角落”
在微生物的世界里，总有一些 “不速之客”，威胁着我们的健康。今天，咱们就来聊聊一种让人不寒而栗的 “超级真菌”—— 耳念珠菌，尤其是它与内镜之间那千丝万缕的联系。
耳念珠菌，自 2009 年在日本首次被发现以来，就如同一个隐藏在暗处的 “杀手”，逐渐在全球范围内引起关注。它的可怕之处在于多重耐药性，对多种常见的抗真菌药物都有抵抗能力，这让医生们在治疗时常常感到棘手。更令人担忧的是，近 50% 感染了耳念珠菌的患者会在 90 天内死亡，这个数据着实让人触目惊心。
耳念珠菌，究竟是何方 “妖孽”
病原学
第一株耳念珠菌分离自外耳道感染。auris，拉丁语含义为耳朵。耳念珠菌属于棒孢酵母属的念珠菌分支( CTGclade) ，该分支菌种的重要特点是开放阅读框中CTG三联体密码子通常编码丝氨酸，而不是传统的亮氨酸。念珠菌分支的代表性临床致病菌种多达16余种，包括白念珠菌和热带念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、耳念珠菌等非白念珠菌物种。耳念珠菌与希木龙念珠菌和葡萄牙念珠菌的进化关系比较密切，但与临床常见念珠菌如白念珠菌热带念珠菌和近平滑念珠菌相对较远。
耳念珠菌通常为卵圆形或长圆形酵母孢子，耐高温高盐，在含100g/L氯化钠的培养基中37～42℃下可生长，可分泌磷脂酶及蛋白酶等。基因组学研究证实，该菌基因组上存在多个毒力因子编码基因。磷脂酶、蛋白酶和溶血素在真菌入侵和感染宿主中发挥重要作用。耳念珠菌不同菌株的磷脂酶蛋白酶和溶血素活性差异很大，表明并非所有的耳念珠菌都是致病菌。耳念珠菌有聚集型、非聚集型以及菌丝型等形态。非聚集型耳念珠菌具有较高的生物膜形成能力和致病性，菌丝发育能够促进侵入性生长。聚集型耳念珠菌对两性霉素B等药物的耐受性比非聚集型更强。耳念珠菌与白念珠菌相比，生物膜形成能力较弱，对导管的依附性较差，目前没有观察到有性繁殖，毒力和致病性较低。
该菌地理分布广泛，有千个以上的单核苷酸多态性( singlenucleotidepolymorphism，SNP) 差异，相应表型特征毒力耐药性等均不同。基因组分析提示耳念珠菌存在5个不同的进化支: 南亚( 印度/马来西亚/科威特/巴基斯坦) 分支、南非分支南美洲( 委内瑞拉) 分支、东亚( 日本/韩国) 分支和伊朗分支。进化支间的变异和进化支内的同源性分析表明，相似度高的菌株可在多个地理区域独立出现。
该菌常呈多重耐药，一些菌株( 型) 对现有的3类抗真菌药均耐药。该菌对氟康唑、两性霉素B或两者同时具有内源性或诱导型耐药。美国2019年抗生素耐药威胁报告中将病原微生物威胁分为4个 等 级，即 紧 迫 威 胁( urgent threats)、 严重威胁( serious threats)、 需关注的威胁( concerningthreats) 和监视清单( watchlist) ，其中将耳念珠菌列为紧迫威胁。一些常用的消毒剂不能杀灭该菌。
流行病学
日本于2009年最先报道耳念珠菌，患者是东京一名70岁女性。国际抗真菌监测计划( SENTＲY) 中一组罕见念珠菌的调查显示，2009年之前耳念珠菌的分离极少，2004—2015年4大洲复核的15271株分离株中，只有4株为耳念珠菌。美国于2015年报道该菌，引起关注。回顾性复核发现1996年韩国已分离出耳念珠菌临床菌株。与2015—2017年平均值相比，美国2018年临床病例数共有323例，增长了318%。中国内地最先由北京大学王辉教授团队于2018年报道该菌。目前中国内地( 大陆) 台湾和香港地区公开报道的耳念珠菌感染病例报道数量已达25例。
皮肤可携带该菌，不造成感染，但可传播给其他人该菌可以引起医院感染，包括ICU获得性感染。该菌可以引起暴发或较大数量患者感染，印度、南非均有相关报道。该菌致死率高，风险因素与其他念珠菌相似，包括高龄、糖尿病、手术、化疗、慢性肾病透析、HIV感染、机械通气、使用导尿管、中心静脉导管、动脉导管、肠外营养、抗细菌药物或抗真菌药物、插管( 呼吸管喂食管等)。
概括而言，该菌可引起重度感染，多重耐药时导致治疗困难，容易播散，可以引起暴发。
但它的危害，可远不止看起来这么简单。它被称为 “超级真菌”，首要原因便是那令人头疼的多重耐药性。一般的抗真菌药物，如多烯类的两性霉素 B ，三唑类的伊曲康唑、氟康唑 ，棘白菌素类的卡泊芬净、米卡芬净等，对它来说，就像 “挠痒痒”，很多时候根本起不了作用。部分耳念珠菌菌株甚至对所有可用的抗真菌药物都有抗药性，简直是 “刀枪不入”。
除了耐药，它的传播能力也不容小觑。耳念珠菌在物体表面能长时间存活，无论是医院的病床、医疗器械，还是患者的衣物，都可能成为它的 “栖息地”。而且，它的传播途径多样，既可以通过直接接触感染患者或携带者进行传播，也能借助医疗设备、环境等媒介，悄无声息地扩散。这就使得在医院等人员密集、环境复杂的场所，耳念珠菌很容易引发感染的 “小范围爆发”。
内镜缘何成了耳念珠菌的 “温床”
大家可能会疑惑，小小的内镜，怎么就和耳念珠菌扯上关系了呢？这得从内镜的使用场景和耳念珠菌的传播特性说起。
内镜，作为现代医学中常用的检查和治疗工具，常常需要深入人体的消化道、呼吸道等部位 。在这个过程中，如果内镜被耳念珠菌污染，就会直接将真菌带入患者体内。想象一下，内镜就像一个 “快递员”，只不过它送的不是包裹，而是可怕的病菌。
那么，耳念珠菌是如何 “盯上” 内镜的呢？直接接触传播是一个重要途径。如果医护人员在接触感染耳念珠菌的患者后，没有彻底洗手和更换手套，就去操作内镜，耳念珠菌便可能趁机附着在内镜上。此外，医疗设备的污染也是一大隐患。内镜在使用后，如果清洗消毒不彻底，残留的耳念珠菌就会在内镜的管道、表面等部位 “安营扎寨” 。尤其是一些结构复杂、难以彻底清洁的内镜部件，更是为耳念珠菌提供了理想的藏身之所。再加上医院环境中，耳念珠菌可能存在于空气、物体表面等，也增加了内镜被污染的风险。
感染后，身体会发出这些 “警报”
当耳念珠菌借助内镜悄悄侵入人体后，身体会发出一系列 “警报”，提醒我们可能遭遇了感染。
耳部不适往往是最先出现的症状。很多患者会明显感觉到耳部有瘙痒或烧灼感，就像有小虫子在耳朵里爬动，这种感觉在夜间尤其明显，常常让人难以入睡 。随着感染加重，耳朵可能会出现疼痛，起初可能只是轻微的隐痛，而后逐渐加剧，甚至触碰耳朵周围都会引发剧痛。
听力下降也是耳念珠菌感染的常见表现。由于耳念珠菌引发的炎症会导致外耳道水肿、充血，使得耳道变得狭窄，声音传导受到阻碍 。患者会发现自己听声音变得模糊不清，和别人交流时常常听不清对方在说什么，看电视、听音乐时也需要不断调高音量。
除了这些，耳朵还可能出现分泌物增多的情况。这些分泌物有的呈白色或黄色斑块状，附着在外耳道内壁，就像一层难以去除的污垢；有的则像豆腐渣一样，质地松散 。而且，患者可能会察觉到耳朵周围有脱屑现象，白色或灰色的鳞状皮屑不断脱落，严重影响耳部的清洁和舒适度。
真实病例敲响的警钟
在临床中，耳念珠菌感染内镜引发的悲剧时有发生。曾有一位患有基础疾病的老年患者，因肠胃不适接受内镜检查 。检查后不久，便出现了严重的感染症状，高热不退、呼吸困难，被紧急转入重症监护室。经过一系列检查，医生发现罪魁祸首竟是耳念珠菌，而极有可能是内镜消毒不彻底导致了感染。由于患者本身抵抗力较弱，耳念珠菌又具有耐药性，治疗过程异常艰难。尽管医护人员全力救治，但患者的病情仍不断恶化，最终不幸离世。这不仅给患者家庭带来了沉重的打击，也让整个医疗团队痛心不已。
还有一位患者，在接受内镜手术后，耳部出现了严重的不适症状。耳朵剧痛，听力急剧下降，耳道分泌物大量增多。经诊断，是耳念珠菌感染。为了控制感染，患者不得不接受长时间的抗真菌治疗，期间还出现了药物不良反应，身体和精神都承受着巨大的折磨。而且，由于感染的影响，原本的手术康复进程也被大大延误，患者需要花费更多的时间和金钱来恢复健康。
全方位预防指南
面对耳念珠菌通过内镜带来的威胁，我们并非束手无策。从医院到个人，都可以采取一系列有效的预防措施。
在医院管理层面，建立严格的内镜消毒规范至关重要。医院应配备专业的内镜清洗消毒设备，确保内镜在使用后能得到彻底清洁。对于消毒过程，要进行严格的质量监控，定期检测消毒效果，保证没有耳念珠菌残留。同时，加强对医院环境的清洁和消毒，定期对病房、走廊等区域进行消毒，减少耳念珠菌在环境中的存活几率。对患者进行筛查也不容忽视，尤其是对免疫力低下、有基础疾病的高风险患者，入院时可进行耳念珠菌检测，以便及时发现潜在感染者，采取隔离措施，防止交叉感染 。
医护人员在操作过程中，要严格遵守手卫生规范。在接触内镜前后，都要用流动水和肥皂彻底洗手，或使用含酒精的洗手液进行消毒。佩戴手套时，也要注意手套的完整性，避免手套破损导致病菌传播。在操作内镜时，要确保内镜的各个部件都能得到充分的清洁和消毒。对于一些难以清洁的部位，可以采用特殊的清洁工具和方法，确保没有污垢和病菌残留。而且，医护人员还应加强对耳念珠菌感染症状的认识，以便在患者出现相关症状时，能够及时发现并进行诊断和治疗 。
对于我们个人而言，保持良好的卫生习惯是预防耳念珠菌感染的基础。勤洗手，尤其是在接触公共物品后、饭前便后，都要认真洗手。避免随意使用他人的个人物品，如耳机、毛巾等，减少病菌传播的机会。如果需要进行内镜检查，要选择正规、消毒措施严格的医院，并在检查前了解医院的消毒流程和质量保障措施 。
总结
耳念珠菌感染内镜的问题，就像悬在我们健康头顶的一把 “达摩克利斯之剑”，时刻提醒着我们要重视医疗安全。它的耐药性、传播性以及对患者健康的严重威胁，都不容我们有丝毫懈怠。
预防耳念珠菌感染，是一场需要医院、医护人员和我们每个人共同参与的 “战斗”。医院要严格落实消毒规范和管理措施，医护人员要坚守操作准则、提升专业素养，而我们自己则要养成良好的卫生习惯，谨慎选择医疗服务。
文章部分内容摘自：《成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识》
