刘军教授：年龄、衰弱、净超滤率等因素可能影响AKI患者预后 | ANZSN热评
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健康
2024-09-10 17:59
北京
急性肾损伤（AKI）是一种临床综合征，表现为肾功能在短时间内急剧下降，导致体内代谢废物潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱。AKI的治疗包括及时识别和去除病因、容量管理、合理使用药物、营养支持以及肾脏替代治疗（RRT），如透析。透析是AKI治疗的主要手段之一，包括间歇性血液透析（IHD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等模式，理想的RRT治疗模式是缓慢、温和地清除毒素，调节容量平衡，避免血液动力学的显著波动，尽可能模拟人体肾脏生理过程。
在第59届澳大利亚和新西兰肾脏病学会科学年会（ANZSN ASM 2024）上，来自澳大利亚的两位学者分别评估了重度AKI患者临床结局与其年龄和衰弱的关系、AKI患者在IHD过程中净超滤（NUF）率的效果，并揭示NUF率与患者临床结局之间的关系。本刊特邀上海市第一人民医院刘军教授介绍上述两项研究并予以点评，以飨读者。
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探讨开始实施RRT的年龄、衰弱和策略之间的关系: 一项关于STARRT-AKI对照试验的事后分析[1]
根据STARRT-AKI（Standard versus Accelerated Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury）试验中的加速和标准RRT启动策略，评估重度AKI患者临床结局与其年龄和衰弱的关系。
老年患者，特别是需要实施RRT等侵入性治疗的患者，往往伴随AKI和死亡的高风险，会造成临床上的困境。
对STARRT-AKI进行二次分析。将年龄大于65岁定义为老年；将临床衰弱等级量表(clinical frailty scale，CFS)评分≥5分定义为衰弱。主要结局是90天全因死亡率；次要结局包括90天内RRT依赖性的天数和无RRT的天数。使用逻辑回归、线性回归和交互测试来探讨年龄和衰弱对临床结局的影响。在STARRT-AKI试验中随机分配的2927例患者中，1616例（55.2%）年龄≥65岁[中位数（IQR）73.9（69.4~78.9）]。老年患者心血管疾病和慢性肾脏疾病共病较多。老年患者90天死亡率较高[ 50.4% vs. 35.6%，调整OR，1.81（1.53~2.13），P<0.001]。老年和年轻患者在90天RRT依赖性没有显著差异[ 8.7% vs. 7.8%，调整OR，1.21（0.82~1.79），P=0.325]。衰弱患者有较高的死亡率，但90天RRT依赖性没有差异。在90天时，年龄和CFS评分与死亡率和RRT依赖性之间没有显著的交互作用。在这项STARRT-AKI试验的二次分析中，老年和衰弱患者在90天时有较高的死亡率，但在RRT依赖性方面没有差异。老年或衰弱患者的死亡率和RRT依赖性不受RRT启动策略的影响。这项研究是对STARRT-AKI试验的事后分析，为年龄和衰弱如何影响急性肾损伤（AKI）患者在RRT后的临床结局提供了重要见解。1.老年和衰弱患者的高死亡率：这项研究发现，老年患者（≥65岁）和衰弱患者（CFS评分≥5）的90天全因死亡率显著高于年轻和不衰弱的患者。这一发现与之前的研究一致，强调了老年和衰弱患者在面对AKI和RRT时的脆弱性。2.RRT依赖性无显著差异：尽管老年和衰弱患者的死亡率较高，但在90天RRT依赖性方面，老年与年轻患者之间没有显著差异。这一结果表明，年龄和衰弱主要影响的是患者的生存率，而不是治疗后的肾功能恢复。3.启动策略的影响：研究还探讨了加速与标准RRT启动策略对不同年龄和衰弱状态患者的影响，结果显示，这两种策略对90天死亡率和RRT依赖性没有显著影响。这可能意味着对于老年和衰弱的AKI患者，RRT的启动时机不是决定预后的关键因素。1.决策制定的复杂性：对于老年和衰弱患者，这项研究揭示了一个重要的临床困境：尽管这些患者在接受RRT后死亡率较高，但RRT启动策略对生存和肾功能恢复的影响有限。因此，临床决策应该更加关注患者整体健康状况、并发疾病情况和个人意愿，而不仅仅是依据RRT启动时机。2.个体化治疗的必要性：研究结果支持了在老年和衰弱患者中采用更加个体化的治疗策略。由于RRT启动策略对这些患者的结局影响不大，医务人员应倾向于考虑非侵入性或保守性治疗，并结合患者及其家属的偏好做出决策。尽管本研究提供了有价值的见解，但还需要进一步研究，以确定其他可能影响老年和衰弱AKI患者预后的因素，如营养状态、炎症指标等。此外，探索如何优化这些患者的非RRT管理策略，也应成为未来研究的重点。AKI患者间歇性血液透析的临床模式和净超滤率预测: 一项单中心回顾性观察性研究[2]
在接受CRRT治疗AKI的患者中，NUF率> 1.75 ml/kg/hr与死亡率增加和恢复延迟有关。但目前没有关于接受IHD的AKI患者NUF率的信息。研究者对2020年至2023年在其中心接受IHD治疗的AKI患者进行了回顾性研究。主要结局是NUF率(mL/kg/h)。次要结局包括90天的死亡率和肾脏恢复[预估的肾功能（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、主要不良肾脏事件（major adverse kidney events，MAKE）、IHD依赖的天数和无需IHD的天数]。 74例患者[中位年龄62岁（IQR 46~71），中位基线eGFR 81 mL/min/1.73 m2（IQR 71~96）]。NUF中位数为5.58 mL/kg/h （IQR 4.72~7.96）。老年患者的NUF率较低(β系数-0.07，95%CI：-0.10~-0.03)，高血压患者(β系数-1.60，95%CI：-2.83~-0.37)或基线eGFR较低患者(β系数0.04，95%CI：0.01~0.08)也是如此。在高NUF率组(≥5.58 mL/kg/h)与低NUF率组(< 5.58 mL/kg/h)之间，在90天内肾功能恢复或改变的时间没有差异。到90天时，38例患者(54.3%)发生MAKE; 大多数患者eGFR降低25% (n=23，31%)，6例患者(8.1%)死亡。在AKI患者IHD期间，NUF的中位数为5.58 mL/kg/hr，但在年龄较大、高血压和病前eGFR较低的患者中NUF的中位数较低。在这种情况下，90天内MAKE是常见的，三分之一的患者eGFR降低>25%，12人中有1人死亡。
这项研究对AKI患者在IHD过程中净超滤率的效果进行了评估，并揭示了NUF率与患者临床结局之间的关系。1.NUF率的定义与分析：研究重点在于量化IHD过程中AKI患者的NUF率，并分析其与患者年龄、高血压以及基线eGFR等因素的关联。发现NUF率的中位数为5.58 mL/kg/h，远高于CRRT中已知与不良结局相关的NUF率（>1.75 mL/kg/h），这可能提示IHD与CRRT在处理AKI患者中的策略差异。2.NUF率的影响因素：研究表明，老年患者、患有高血压的患者以及基线eGFR较低的患者在IHD期间的NUF率较低。NUF率与这些因素之间的关联为临床实践提供了重要参考，特别是在制定个性化治疗方案时，可以更好地评估和调整NUF以避免潜在的风险。3.临床结局的观察：尽管研究显示NUF率在不同患者中存在显著差异，但在90天内肾功能恢复或MAKE（主要不良肾脏事件）发生率方面，并未观察到高NUF率与低NUF率之间的显著差异。这表明，NUF率可能不是IHD过程中影响AKI患者远期肾功能恢复和整体预后的唯一因素。1.IHD中的NUF率管理：研究强调了IHD过程中NUF率的广泛变化，尤其是对于老年和高血压患者来说，较低的NUF率可能是出于避免过度脱水和血流动力学不稳定的考虑。临床医师在制定IHD治疗计划时，应该仔细权衡患者个体特征，以优化NUF率，从而尽量减少对肾功能的进一步损害。2.MAKE的高发生率：该研究发现超过一半的患者在90天内出现MAKE，且三分之一的患者eGFR降低超过25%。这凸显了AKI患者即使在接受IHD治疗后，也面临着显著的长期肾脏损害风险。这一发现应促使进一步探讨更有效的治疗策略和随访计划，以减少MAKE的发生率。3.研究的局限性：尽管这项研究为IHD治疗AKI提供了有价值的见解，但作为单中心的回顾性研究，其结果可能受限于样本量和研究设计的局限性。未来需要多中心的前瞻性研究，以验证这些发现并更深入理解IHD中的NUF管理与患者预后的关系。1.Amanda Ying Wang, et al. ASSOCIATION OF AGE, FRAILTY AND STRATEGY FOR INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY: A POST-HOC ANALYSIS OF THE STARRT-AKI TRIAL. Presented at ANZSN ASM 2024.2.Lisa Paxton, et al. PRACTICE PATTERNS AND PREDICTORS OF NET ULTRAFILTRATION RATE IN INTERMITTENT HAEMODIALYSIS FOR ACUTE KIDNEY INJURY: A SINGLE-CENTRE RETROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY. Presented at ANZSN ASM 2024.“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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