病例介绍
患者男，67 岁，因「尿中泡沫增多 10 天」入院。
现病史
入院前 10 天，患者因尿中泡沫增多就诊于当地医院，查尿蛋白 2+，尿糖 3+（未见报告），无其他异常症状。
入院前 3 天，进一步查生化（血糖 6.26 mmol/L，总胆固醇5.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.27 mmol/L）血常规、尿常规（尿蛋白 2+，潜血-，尿糖+，尿酮体 2+）、24 小时尿蛋白定量 4.33 g，予达格列净、黄葵胶囊等药物治疗。
既往史
高血压病史 8 年，血压最高达 160/90 mmHg，平时服用「苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd，马来酸依那普利5 mg qd」降压治疗，血压控制于 150/90 mmHg；无糖尿病、冠心病病史；否认传染病史；否认药物过敏史。
家族史、个人史
父亲患有高血压，弟弟患有膜性肾病，个人史及婚育史无特殊。
检验检查
查体（上下滑动查看）
实验室检查（上下滑动查看）
▼ 血免疫固定电泳结果
▼ 尿免疫固定电泳结果
影像学检查（上下滑动查看）
进一步行肾穿刺，结果如下：
▼ 上下滑动查看
▼ λ 轻链免疫荧光
进一步行心脏 MR：
右心室饱满，室间隔下插入部延迟强化，提示心肌损伤和/或纤维化。未见确切心肌淀粉样变性表现。
进一步行 SPECT：
未见典型骨肿瘤性病变图像，左侧第 10 后肋示踪剂相对略浓集区考虑局限性骨良性病变所致可能性大；进一步行骨髓活检，符合多发性骨髓瘤。
▼ 患者骨髓活检结果
最终诊断
1. 轻链肾病 (轻链近端肾小管病) 2. 轻度系膜增生性肾小球肾炎 3. 多发性骨髓瘤 4. 高血压 2 级 (极高危) 等，转至血液科进一步治疗。
病例分析
患者老年男性，病史较短，尿沉渣提示尿蛋白+/-至 2+，但却是大量蛋白尿，且血白蛋白正常，无镜下血尿，肾功正常，血糖正常，但尿糖阳性，提示近端小管损伤。外周血蛋白电泳见单克隆 IgG，λ 轻链阳性，血游离轻链 κ/λ = 0.03，比值异常。
患者突出问题表现为肾小管损伤，同时有单克隆免疫球蛋白存在。
单克隆免疫球蛋白病，是由于 B 淋巴细胞或浆细胞异常单克隆增殖，导致单克隆免疫球蛋白在血液或尿液中增多为表现的一类疾病。常见于 B 细胞淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤和意义未明的单克隆免疫球蛋白病 （MGUS）等。
单克隆免疫球蛋白病致肾损害的相关机制 [1] 包括：
大分子 M 蛋白无法通过肾小球滤过屏障进而沉积于肾小球导致肾脏损伤；
小分子 M 蛋白可通过滤过屏障主要导致肾小管损伤 ( 如管型肾病、轻链肾小管病) ；
以及与其他蛋白相结合的 M 蛋白同时导致肾小球及肾小管损害 ( 如淀粉样病变、单克隆免疫球蛋白沉积病）。
本例患者临床表现为近端肾小管功能异常，血中 M 蛋白阳性，免疫固定电泳提示 IgG，λ 型，肾活检提示 λ 轻链于肾小管上皮细胞胞浆颗粒状沉积，肾组织刚果红染色阴性，符合轻链近端肾小管病（LCPT）诊断。进一步骨髓活检提示多发性骨髓瘤（MM）。
病例拓展
LCPT 是单克隆免疫球蛋白轻链蓄积于近端肾小管上皮导致肾小管损伤的少见疾病。发病率低于淀粉样变、轻链沉积病和管型肾病 [2,3]。
1. 临床表现
LCPT 的临床表现不均一，首发症状可为少至中等量蛋白尿，可伴有急性或慢性肾功能受损，也有以低钾血症症状（全身乏力、恶心等）为突出表现。部分病例因磷酸盐代谢异常导致骨软化症和骨痛 [4]。
实验室检查证实有近端肾小管功能受损，符合部分性或完全性范可尼综合征。LCPT 早期肾功能可正常，肾小管重度损伤时可表现急性或慢性肾功能不全。
蛋白尿成分多为轻链蛋白为主的小分子蛋白，合并肾小球受累时出现白蛋白尿。
2.发病机制
游离轻链经肾小球滤过后在近端小管再吸收和水解[5]。副蛋白血症患者中，异常轻链 Vκ 结构域对溶酶体酶蛋白水解有抗性，近端小管重吸收能力被轻链体积增加所抑制，导致致病性轻链在近端小管上皮细胞积累，促进疾病进展，从而导致 LCPT [6,7]。
由于「 尿常规 」常用干化学法定性或半定量检测尿白蛋白为主，对球蛋白敏感性低（仅为白蛋白的1/100 ~ 1/50），因此，部分患者可出现尿常规蛋白阴性或少量，但 24 h 尿蛋白定量却为大量蛋白尿。
本例患者尿蛋白+/-，尿蛋白定量却为肾病范围蛋白尿，尿蛋白电泳提示小分子蛋白占比较多，符合 LCPT 临床特征。
3. 诊断方法
LCPT 中轻链类型以 κ 型居多，λ 型（很少）常不形成肾小管内结晶易漏诊。LCPT 的诊断依赖于肾活检病理学检查。
光镜：表现为急性肾小管损伤病理改变，早期病变轻微易漏诊。通常为近端肾小管上皮肥大，胞质内有嗜伊红颗粒或可见细小空泡变性，严重者可见重度空泡变性呈泡沫样，或肾小管上皮刷毛缘脱落，细胞扁平状；少数病例马松三色染色可见肾小管上皮胞质内针状结晶 [4] 。
免疫荧光：肾小管上皮胞质内单种轻链阳性的颗粒分布，常规的直接荧光法检测轻链多数为阴性或弱阳性，石蜡切片经蛋白酶处理后检测敏感性提高 [8]。
电镜：非结晶型 LCPT 表现为肾小管上皮胞质内溶酶体增多、增大，有不规则形态包涵体，内含纤维样或绒毛样结构，多见于 λ 型。免疫电镜标记可见胞质内结晶或溶酶体被单种轻链标记。
LCPT 的光镜组织学改变不具有特异性，电镜和轻链的免疫荧光及免疫电镜标记是主要诊断手段。
4. 治疗原则
LCPT 治疗目前尚无公认指南。国际肾脏病与单克隆球蛋白病研究学组（IKMG）提出初步治疗原则，即以抑制单克隆轻链产生为目的，即使不伴有 MM 的 LCPT 病例，也采用 MM 治疗方案。
化疗药物包括环磷酰胺、硼替佐咪、沙利度胺等。对于化疗无反应的病例，可采用高剂量苯丙氨酸氮芥配合自体干细胞移植。
目前患者已转至血液科行进一步治疗。该病例提示，临床中如遇到尿比重不低、尿蛋白 + 不多，但 24 小时定量为大量蛋白尿，且伴有近端肾小管功能异常（如肾性糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿）时，需警惕 LCPT 可能。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
配图 | 作者提供
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