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医院拒绝给「我」看病

财富 2024-11-05 21:51 北京

最近有个新闻特别火。

黑龙江佳木斯有一个病人，得了乳腺癌，到当地医院治疗，结果医院说不收。

理由是：“有商业保险的病人我们收不了”

嗯...？听到这话我一脸懵。

有商业保险的，和医院拒收，这两者之间没有任何逻辑关系，就像在街上随便拉俩人凑一对，莫名其妙啊。

这背后到底发生了啥？

1

我去当事人账号转了一圈，简单捋一下。

首先确实跟商业医疗险没啥关系。

商业医疗险报销是这样的，我们在医院看病治疗，该花多少花多少，该付钱的付钱，完了后拿上发票，找保险公司报销。

它是一个后置行为，是到很后面的事情了，影响不到前期看病。

而且这一整个过程中，交保费的是我们，报销给钱的是保险公司，钱给的是我们，利益双方是我们和保险公司，跟医院没半毛钱关系。

所以医院用商业保险拒收病人，这一理由逻辑就不成立。

那为啥医院会这么说呢？

就是一个借口。

真正原因，是DRG/DIP改革下的医保控费。

这位病人是这样的，她原本在哈尔滨治疗癌症，要先做长达一年、总共十多次的靶向治疗后，才能进一步做化疗。

但每次都从佳木斯跑到哈尔滨，对病人来说太折腾了。

医生就建议，病人先在佳木斯做靶向治疗，后面再来哈尔滨做化疗。

然后就有了开头的新闻。

病人找了佳木斯一家医院，刚开始和医生聊得好好的。

直到病人说，只在医院做靶向治疗，最后化疗要回哈尔滨做。

医生瞬间破防了，说了下面一段话：

这其中一句话，点明了原因。

“负担都给我们了”

2

解释原因之前，得简单科普一下DRG改革是啥，不然没法理解。

近两年，“医院开不出药”“住院15天后被要求出院”等新闻，都跟这个DRG有关。

我们去医院看病，走医保，总治疗费减去医保报销部分后，剩下的费用，才需要我们自掏腰包。

医保报销部分，我们一分钱不用花，是因为医院给付了。

每到月底，医院付了多少钱，医保基金就给医院打多少钱。

所以最终买单的，是医保基金。

DRG改革之前，很多医院为了赚钱，会多开药，多开检查项目，不管有没有必要都开，开得越多，赚得越多。

而且它是两头赚，一头赚病人的，一头赚医保基金的。

那想也知道，这样下去，医保基金的钱会越来越紧张。

现状也确实如此，数据你们不爱看，我就不摆了。

总之，DRG改革应运而生。

DRG针对的是住院费用。

它对病人没直接影响，以前看病怎么报销，现在就怎么报销，老样子，没有变。

它限制的是，每个月底，医保基金发给医院的钱。

以前是，医院花多少，医保基金就报销多少，没啥限制；

但现在不是了。

国家做了一个大数据库，结合国外几十年的经验和国内实际情况，把各种疾病分组归类，打上编号（DRG编码），定一个治病的预算价格。

预算有啥用呢？

以后治这个病，医保基金就给这么多钱，医院要把药费、检查项目、住院费等各种治病费用，都控制在预算内。

预算是固定的，一口价，

医院花的少，预算有剩，就归医院的利润；

医院花的多，预算超了，对不起，超出的钱医院自己掏腰包。

举个例子。

肺水肿及呼吸衰竭伴重要合并症与伴随病，

这个病的DRG编码是ER31，

预算是DRG支付标准*报销比例=37271元*70%=26089元，

如果病人治疗费一共花了40000元，其中医保报销70%，也就是报销28000元，那医院要垫付28000元。

26089-28000=-1911，

那医院就花超了，超支1911元。

但如果治疗费少，比如一共才35000元，医保报销70%后，医院垫付24500元，

26089-24500=1589，

那医院就赚了，赚了1589元。

所以很明显，DRG改革在鼓励医院控制成本，你治疗病人花钱越少，赚得就越多，相反，治疗费越高，赚得就越少，甚至要倒贴，倒逼医院减少乱开药、乱开项目的情况。

DRG改革，本意肯定是好的，这点毋庸置疑。

但具体落实中，可能个别时候有一些变形。

3

一方面，沿用了多年的治疗方法，不可能说改就能改，所以治疗费没法马上降下来；

另一方面，治病是很复杂的一件事情。

同一个病种，并发症越多的、身体慢性疾病越多的，治疗就越复杂，花钱就越多，病情相对简单的，治疗费就少一些，

但预算都是一样的，这种情况下，医院就会倾向收病情简单的病人，少收甚至不收病情复杂的。

所以现实中，可能会出现这种情况——

有医院把超支的钱，转移到医生身上，医生治病超了多少，工资就扣多少，导致医生束手束脚。

做手术，原本能用更先进、创伤小、手术时间短、预后恢复好的技术，但因为贵，会超预算，换成了便宜但效果差一些的方案。

开药同理。

还有的医院，直接一刀切，为了完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标，让病人住够15天就转院。

也有的医生，既想病人用好点的药和治疗手段，又不想超预算，劝病人走全自费结算，完全不走医保，或者去私立医院，或者去外面药房自费买药，就不用受DRG影响了。

像开头的新闻，医院拒绝接收病人，就是因为受DRG改革影响。

因为靶向治疗很贵，在医生看来，在本地医院做靶向治疗，到哈尔滨医院做化疗，就是本地医院承担贵的成本，哈尔滨医院承担便宜的。

承担贵的，预算就可能超支，甚至可能由医生负担。

所以医生就有点破防了。

4

其实上面提到的这些问题，国家都有注意到，并且在积极应对。

医保局的官网上，一直有各种关于DRG的科普：

就在前几个月，DRG及DIP分组的相关规则，也升级为2.0版了。

但这个改进的过程，总是需要一点时间。

那作为普通人，我们最关心的看病问题咋办呢？

医院买不到药，没法用先进治疗手段，贵药要在外面药房买，看病要自费，有了商业保险却没法用.....

有两个方法。

一个是买无医保版的百万医疗险。

百万医疗险分有医保版，和无医保版。

比如长相安2号，可以报销住院费，

有医保版，要先经过医保报销，剩下的部分才能报销100%，没用医保报销的话，只能报销60%。

无医保版，扣除1万免赔额后，直接报销100%，不看你有没有医保结算，即使全自费也是100%报销。

在DRG改革下，一些医院，得走自费才能用更好的治疗手段，走医保结算的话，只能用便宜的、效果差一些的，保住下限但不保证上限的。

有人问，我走医保，但是让医生多开自费药不行吗？

不行的，只要你走医保，自费药也要受DRG评估，自费药在整个DRG报销过程中是个惩罚项，简单来说，自费药用的越多，给医院的拨款就会变少，所以医生也是能不开尽量不开。

只有你不走医保，走全自费结算，才能DRG不受影响。

二是买能报销国际部/特需部的中高端医疗险。

比如君龙臻爱无忧，

可以报销二级及以上公立医院的国际部、特需部、VIP部门、指定私立医院的住院费，

买无社保版，扣除免赔额后，100%报销，报销额度有200万/400万可选。

像国际部，本来就不能用医保，都是自费的，所以也不会受DRG影响。

而且去国际部看病，因为人少，普遍单人套房，看病体验会好很多。

......

总之呢，

不管我们喜欢or不喜欢，DRG/DIP，都注定是未来的趋势了。

国家早就发话了，

到2025年底，DRG/DIP支付方式，要覆盖所有符合条件的能住院的医疗机构。

到时候，有准备，和没准备，看病体验会差很多。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzNjkzNTgxMQ==&mid=2247504480&idx=1&sn=a07245c5ba3eaa756587c2aa1e288eed

一个为家庭保底，为老公理财的中年少女。闲赋在家，没事写文。

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