G1期和G2期胃神经内分泌肿瘤的内镜联合血清学诊断策略及内镜下治疗疗效分析

李文煜, 刘勇, 张月明, 等. G1期和G2期胃神经内分泌肿瘤的内镜联合血清学诊断策略及内镜下治疗疗效分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(4): 326-334. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20231219-00368.

 摘   要 

目的

探讨G1、G2期胃神经内分泌肿瘤（G-NENs）内镜联合血清学诊断策略，评价内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）的安全性及治疗疗效。

方法

回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2011年1月至2023年10月住院行内镜下治疗的全部连续100例G-NENs患者的临床资料，比较倾向性评分匹配（PSM）前后EMR组与ESD组病灶的临床病理特征及治疗疗效。

结果

100例G-NENs患者，中位年龄54岁。29例术前完善了内镜联合血清学检查，其中血浆嗜铬粒蛋白A异常升高24例（82.8%）。内镜联合血清学诊断策略对自身免疫性萎缩性胃炎的诊断准确率可达到100.0%（22/22）。共纳入G-NENs病灶235个，ESD组84个，EMR组151个。ESD组病灶中位长径（5.0 mm，范围0.4～15.0 mm）大于EMR组（2.0 mm，范围0.1～15.0 mm；P＜0.001），ESD组病理分级为G2（23.8%，20/84）、浸润深度达黏膜下层（78.6%，66/84）、T分期为T2期（15.5%，13/84）的病变也均多于EMR组［分别为1.3%（2/151）、51.0%（77/151）和0.7%（1/151），均P＜0.001］。经过PSM两组成功匹配了49对病灶。PSM后，ESD组和EMR组的整块切除率［分别为100.0%（49/49）和100.0%（49/49）］、完整切除率［分别为93.9%（46/49）和100.0%（49/49）］和并发症发生率［分别为0（0/49）和4.1%（2/49）］差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ESD组和EMR组所有病灶均未发现切除原部位的复发及远处转移。

结论

内镜联合血清学诊断策略可以提高对G1、G2期G-NENs及其背景黏膜的诊断准确率。内镜下切除手术（EMR和ESD）对于G1、G2期G-NENs来说是一种安全、有效的治疗方式。

【关键词】胃肿瘤；神经内分泌肿瘤；内镜联合血清学诊断；内镜下黏膜切除术；内镜下黏膜剥离术；疗效

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms, NENs）是指起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可出现在多种器官和组织中。研究表明，胃神经内分泌肿瘤（gastric neuroendocrine neoplasms, G-NENs）约占所有消化道NENs的7%，占所有胃部肿瘤的比例＜1%。虽然属于罕见病种，但近年来胃镜检查中发现和诊断的G-NENs越来越多。根据美国监测、流行病学和最终结果数据库的数据，1973—2012年期间G-NENs的发病率增长了15倍，近期估计发病率为0.5/10 000。其增长的原因可能与胃镜检查机会的增加（包括胃镜重复检查和胃镜下监测）、对“简单”息肉样病变广泛进行活检、免疫组化评估技术的进步以及对此类疾病的认识加深有关。另外，研究还显示，与一般人群比较，NENs患者的健康相关生活质量评分普遍较低。近年来，科技、经济和社会的快速发展以及高强度的工作压力和紧张的生活节奏可能导致人群的焦虑、抑郁和易怒等生活质量问题进一步恶化，也促使此类疾病的发现越来越多。

G-NENs分为无功能性肿瘤和功能性肿瘤，其中大多数是无功能性肿瘤，多数患者没有症状。早期诊断除了胃镜筛查+组织病理检查，还依赖于NENs特异性检验学检查，如血清胃泌素（gastrin, GAS）、血浆嗜铬粒蛋白A（chromograninA, CgA）、内因子抗体（internal factor antibody, IFA）、抗壁细胞抗体（parietal cell antibody, PCA）等。然而，目前国内外对于G1、G2期G-NENs内镜下治疗前的内镜联合血清学的诊断策略鲜有报道。

根据国内外指南和共识，内镜技术在诊断和治疗G1、G2期G-NENs中占重要地位。尤其对于长径＜2 cm、浸润深度局限于黏膜层和黏膜下层且无淋巴结及远处转移的病变，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）是较常用且最适宜的治疗选择。目前具体内镜下术式的选择仍存在较大争议，但由于该病种发病率较低，国内外尚缺乏较大队列的有效可信的临床数据来评估二者疗效。因此，本文回顾性分析和总结了中国医学科学院肿瘤医院内镜下治疗后病理结果证实为G-NENs的100例患者的临床病理资料，通过对临床病理特征、术前诊断、内镜下治疗及预后等资料进行分析，旨在探寻G1、G2期G-NENs术前内镜联合血清学的综合诊断策略，并对比两种术式的安全性、近期和远期疗效。

资料与方法

一、临床资料

选取中国医学科学院肿瘤医院2011年1月至2023年10月期间住院行内镜治疗的全部连续100例G-NENs患者，共235个病灶，每个病灶均在内镜检查下被发现，并经过内镜下治疗后病理诊断证实为G-NENs。在进行内镜治疗（EMR和ESD）前，所有患者均进行超声内镜或CT检查以评估浸润深度和淋巴结或远处转移的情况。患者术前均签署了内镜治疗手术知情同意书。

二、病理诊断标准

参照WHO 2019版消化系统肿瘤病理分类，根据细胞有丝分裂指数和Ki-67指数将NENs分为高分化神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors, NETs）和低分化神经内分泌癌。G-NETs按照美国癌症联合会第8版结直肠NENs分期标准进行分期。T1期（Ⅰ期）：侵犯黏膜固有层或黏膜下层，且肿瘤长径≤1 cm；T2期（Ⅱ期）：侵犯固有肌层，或肿瘤长径＞1 cm。

三、内镜下治疗方法

1. G-NENs内镜下治疗的适应证：根据胃肠胰NENs的诊治指南和专家共识，G-NENs内镜下治疗的适应证：（1）病灶长径＜2 cm；（2）分化良好，病理分级为G1和G2；（3）浸润深度局限于黏膜层和黏膜下层；（4）无淋巴结转移及远处转移。具体术式采用ESD还是EMR，由具有100台以上内镜治疗经验的主刀医师根据患者的个体情况决定。

2. 内镜下手术：患者取侧卧位，在病灶边缘3～5 mm处进行电凝标记，然后在病灶边缘标记点的外侧进行多点黏膜下注射生理盐水和靛胭脂，将病变抬举，使其与肌层分离。对于EMR，使用圈套器充分吸引病灶后进行圈套，观察病灶位于橡皮圈之上，使用圈套器将病灶完整切除。对于ESD，使用Dual刀环周切开病变周围的黏膜，充分暴露肿瘤组织。沿着黏膜下层间隙逐层剥离病变组织，直至整块剥离完毕。治疗完成后，处理创面。

病灶切除后，使用大头针以2 mm间隔进行固定。拍照后将其放入4%中性甲醛溶液中进行固定处理。随后将其送检到病理科。

四、资料收集

收集患者的临床资料，包括基础信息、术前检查、内镜下肿瘤形态、大小、浸润深度、病理分级、术式、整块切除率和完整切除率、手术时长、术中与术后并发症。其中，整块切除定义为肿瘤在内镜下整块切除，获得单个标本；完整切除定义为满足整块切除，且术后病理提示水平切缘和垂直切缘均为阴性的切除。手术相关性出血分为术中出血和迟发性出血，前者定义为术中出现的内镜下无法控制、需转外科手术或介入止血的出血，后者定义为术后出现呕血、便血等症状并需要输血或内镜、血管造影下止血的出血。

五、随访

所有内镜下手术的患者均在术后3个月和12个月复查胃镜，后每年以胃镜或其他影像学检查的方式复查。通过门诊或电话随访患者的生存、复发等情况。随访起点为G-NENs患者内镜下手术治疗的时间，末次随访时间为2023年10月30日，随访时间为1～153个月，中位随访时间为68个月，全组100例患者均获得随访。

六、统计学方法

应用SPSS 27.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以表示，其比较采用t检验；不满足正态分布的计量资料采用中位数表示，其比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用频数和百分比或率描述，组间比较采用Pearson χ²检验、连续校正χ²检验或Fisher确切概率法。对EMR组和ESD组的变量进行1∶1倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM），卡钳值设定为0.2。检验水准α=0.05。

结  果

1. 临床病理特征：100例G-NENs患者中，男47例（47.0%），女53例（53.0%），全组患者年龄为29～79岁，中位年龄为54岁。全组共235个病灶，术后病理诊断均为G-NENs，其中213个病灶病理分级为G1，22个病灶病理分级为G2；病变长径为0.08～15 mm（中位长径2.5 mm），其中221个病灶（94.0%，221/235）长径≤10 mm。全组患者肿瘤为单发者53例（53.0%），肿瘤为多发47例（47.0%）。

2. 内镜联合血清学诊断结果：235个病灶中，120个病灶（51.1%）在内镜下呈结节样隆起型病变，108个病灶（46.0%）呈息肉样病变，69个病灶（29.4%）的表面出现中心凹陷，188个病灶（80.0%）出现了上皮下血管扭曲和扩张。放大窄带成像内镜则显示160个病灶（68.1%）出现了隐窝间距增宽。94.9%的病变（223个）位于胃体，60.4%的病变（142个）浸润至黏膜下层。全组235个病灶的临床病理结果见表1。

自2021年9月开始，对所有初诊且拟诊G-NENs的患者均采用了内镜联合血清学（GAS、血浆CgA、IFA及PCA）的综合诊断策略。本研究纳入的100例患者中，29例进行了术前NENs相关综合检查，检查结果见表2。29例患者中，血浆CgA异常升高24例（82.2%）。采用联合诊断策略前，病理证实胃背景黏膜为自身免疫性萎缩性胃炎（autoimmune gastritis, AIG）的有58例，其中40例（69.0%）在术前的内镜检查中被诊断为AIG。采用联合诊断策略后，有22例经病理证实为AIG背景黏膜，此22例患者术前均显示内镜下AIG表现、GAS异常升高或IFA和/或PCA阳性，内镜联合血清学诊断AIG的准确率达100.0%，结果见表3。

3. ESD组与EMR组病灶基础特征比较：235个病灶中，151个病灶行EMR治疗，84个行ESD治疗（表4）。ESD组病灶长径为0.4～15.0 mm，EMR组病灶长径为0.1～15.0 mm，ESD组病灶中位长径（5.0 mm）大于EMR组（2.0 mm，P＜0.001）；ESD组病理分级为G2（23.8%）、浸润深度达黏膜下层（78.6%）、T分期为T2期（15.5%）的病灶也均多于EMR组（分别为1.3%、51.0%和0.7%，均P＜0.001；表4）。

PSM后，共有49对病灶匹配成功。ESD组病灶长径为0.35～12.0 mm，EMR组病灶长径为0.30～15.0 mm，ESD组病灶中位长径（3 mm）与EMR组比较（中位长径为4 mm）差异无统计学意义（Z=-0.14，P=0.886）。ESD组和EMR组患者的临床病理特征差异无统计学意义（均P＞0.05，表5）。

4.治疗疗效及并发症：ESD组的手术时长［（39.3±20.0）min］长于EMR组［（8.4±3.6）min，t=2.98，P＜0.001；表6］。ESD组和EMR组所有病灶均达到了整块切除。ESD组的完整切除率（98.8%）高于EMR组（92.7%），但差异无统计学意义（P=0.085）。在ESD组（84例）发现了1个垂直切缘阳性病灶（1.2%），在EMR组发现了4个病灶（2.6%，P=0.786），ESD组和EMR组水平切缘阳性分别有1个病灶（1.2%）和7个病灶（4.6%，P=0.307）。235个病灶中一共出现8处脉管瘤栓，均发生在ESD组（P＜0.001，表6）。未实现病理完整切除的22例患者的详细信息见表7。其中EMR组11个，全部为切缘阳性所致。在ESD组有11个，除1个病灶因水平及垂直切缘均阳性术后追加了外科手术外，其余10个均发现了脉管瘤栓或神经侵犯。

并发症方面，ESD组和EMR组均未出现术中出血，但分别有1例迟发性出血，在术后第3天及时发现并于内镜下用热活检钳成功止血；EMR组和ESD组分别出现1例和2例穿孔，后均成功在内镜下夹闭。

PSM后，EMR组的手术时间［（8.7±3.5）min］短于ESD组［36.7±19.0）min，t=-10.16，P＜0.001］，与PSM前的结果相同。其他治疗结果，包括整块切除、完整切除和不良事件，两组间差异均无统计学意义（表8）。

5. 随访结果：ESD组和EMR组患者均未出现切除原部位的复发或远处转移。22例（22.0%，22/100）出现了异时性、不同部位的复发，此22例患者均为AIG背景黏膜，其中20例在首诊时即有多发病变。22例复发患者中，14例患者成功进行了二次内镜手术，11例患者接受了长效生长抑素类似物（somatostatin analogues, SSAs）药物治疗，另有6例患者选择了仅密切内镜随访。100例患者均未发现淋巴结转移或远处转移，无相关死亡情况发生。

讨  论

G-NENs是一类源自肠嗜铬样细胞的恶性潜能肿瘤，其高度异质性和复杂的诊疗性质对临床医师提出了重大挑战。因为早期G-NENs常在消化道内镜筛查过程中被偶然发现，所以了解其内镜特征尤为重要。早期G-NENs通常表现为较小（≤10 mm）的息肉状病变或黏膜下隆起病变。本研究中有超过97%的病灶表现为上述两种形态。白光内镜下，G-NENs呈淡黄色或红色，有时可见中心凹陷。中心凹陷的存在也表明上皮下肿瘤生长。放大窄带成像内镜显示凹陷区域通常可见淡茶褐色区域，局部可见呈脑回样的白区内青色螺旋状异常扩张的上皮下血管，有时也可出现腺管开口消失、隐窝间距增宽、肿胀和胃小凹不规则等征象。本研究中69个病灶（29.4%）表面出现了中心凹陷，188个病灶（80.0%）出现了上皮下血管扭曲和扩张。放大窄带成像内镜显示160个病灶（68.1%）出现了隐窝间距增宽。由此可见，早期G-NENs在内镜下没有特异性的表现，因此我们需要结合背景黏膜和病变具有的多种镜下特征来进行诊断。当遇到具有上述表现和形态的病变时，务必要考虑这些病变是G-NENs的可能。

近年来，越来越多的G-NENs在早期被发现，除了与内镜诊断技术的不断进步有关，与其他特异性血清学检查手段的不断出现也密不可分。根据我国胃肠胰NENs诊治专家共识，血浆CgA是检查G-NENs必不可少的指标。血浆CgA是一种酸性糖蛋白，通过嗜铬性颗粒在神经内分泌细胞中表达和释放，是目前G-NENs实验室检查中最常用的生物标志物，在功能性或非功能性G-NENs中明显升高，而在已发生肝转移的患者中升高更为明显。本研究中，29例术前进行了血浆CgA检查的G-NENs患者，超过80%（24例）显示出血浆CgA异常增高，这表明血浆CgA在G1、G2期G-NENs的诊断中也具有极高的敏感性。

G-NETs的临床分型分为3种类型，1型和2型G-NETs是由高GAS血症引起的胃嗜铬细胞样细胞瘤，而3型G-NETs的发生与GAS无关，可位于全胃，多为散发。其中，1型G-NETs是由AIG继发胃酸缺乏引起，而AIG的病因目前尚不明确。因此，AIG的诊断对于G-NENs的分型诊断和后续治疗计划的制定具有关键作用。在内镜下，AIG很难与正常黏膜区分开来，特别是在早期。血清学检测是辅助筛查和诊断AIG的重要方法，常见的AIG血清学标志物包括GAS、IFA和PCA。GAS主要由胃窦和十二指肠G细胞分泌，根据相对分子质量可分为GAS-17、GAS-34和GAS-71等片段。外周血中的GAS主要由GAS-17和GAS-34组成，AIG或胃泌素瘤均可使GAS水平升高，有助于G-NETs的分型诊断。根据2021年美国胃肠病学指南推荐，对于组织学诊断为AIG的患者，应同时检测PCA和IFA以协助诊断。指南中还指出，与IFA相比，PCA对AIG的早期预测更敏感，而IFA通常见于AIG的萎缩后期，具有更高的特异度，甚至有时可达100%。回顾本研究的结果，仅凭内镜下的表现对AIG的诊断准确率仅为70%左右。但是采用内镜联合血清学进行诊断，可以达到100%的准确率。因此，血清学检查在G-NENs的早期发现、分期和分型诊断中起着至关重要的作用，内镜联合血清学的诊断策略可以帮助医师对于对此类疾病进行全面准确的诊断。

治疗来说，目前大多数指南建议对＜1 cm的G-NENs进行密切随访及内镜监测。但有报道显示，局限于黏膜或黏膜下层的＜1 cm的肿瘤中有3.4%出现淋巴结转移。这一结果表明，在治疗G-NENs患者时，应充分考虑早期转移的可能性。肿瘤的大小是决定G-NENs手术治疗方法的重要因素。目前的观点认为，肿瘤大小为1或2 cm是决定治疗方式的临界值。美国国立综合癌症网络指南推荐对肿瘤长径＜2 cm的G-NENs采取选择性内镜下切除。欧洲共识推荐对于超过1 cm且无淋巴结或远处转移的G-NENs应通过EMR切除，如果存在超过黏膜下层浸润、淋巴结或远处疾病转移的病变，则应进行外科手术治疗。在本项研究中，所有经内镜下手术切除的肿瘤长径均＜2 cm，且局限于黏膜下层。这与指南推荐的内镜切除适应证相似。

目前，内镜下切除G-NENs主要使用ESD和EMR两种方法。本研究发现，在PSM之前，ESD组中病变的中位长径为5.0 mm（0.4～15.0 mm），远大于EMR组的2.0 mm（0.1～15.0 m）。其中，有14个病灶长径超过10.0 mm，其中13个选择了ESD作为治疗方法。这与之前国内的研究结果相似。白顺滟等进行了一项回顾性研究，研究对象包括36例接受EMR治疗和31例接受ESD治疗的患者，研究显示，ESD组的平均切除病灶长径为（33.1±9.1）mm，比EMR组的（14.3±5.6）mm要大。此外，在本研究中，PSM前ESD组中有20个（23.8%）病灶处于G2期并且侵犯了黏膜下层，而EMR组仅有2个（1.3%）病灶处于这种情况；ESD组中有66个（78.6%）病灶浸润深度达到黏膜下层，而EMR组只有77个（51.0%）病灶浸润深度达到黏膜下层。这说明，由于圈套器大小、切除时的视野以及对切除组织边缘处理不完整等因素的影响，主刀医师在选择治疗方法时更倾向于使用ESD来处理长径较大、分期较晚以及浸润深度较深的病灶。

由于黏膜下纤维化形成，初次治疗不完整切除后再次进行内镜下手术变得困难且危险。因此，在评估疗效时，整块切除率和完整切除率是关注的重点。刘岚等进行了一项Meta分析，纳入了符合入选标准的12篇文献，总共纳入5 242例早期胃癌患者，其中2 692例行ESD治疗，2 550例行EMR治疗，两组病灶的整块切除率分别为93.11%和56.71%，完整切除率分别为89.05%和53.21%。日本的一项回顾性研究也显示，ESD的切除率均高于EMR，并且在垂直切缘阳性率方面，ESD优于EMR。但目前很少有关于内镜下手术治疗G-NENs以上两个指标的数据。在本研究中，PSM之前和之后的两组均呈现了完美的整块切除率（均为100.0%）。ESD组的完整切除率高于EMR组，但在PSM之前和之后，二者差异均无统计学意义。在随访中，两组病灶均未出现原部位复发或远处转移。这表明，对于长径＜2 cm、分化良好（G1、G2）、浸润深度局限于黏膜层及黏膜下层且无远处转移的G-NENs，ESD和EMR均是非常高效的内镜下治疗手段。即使切除的病灶更大、分期更晚、浸润深度更深，ESD仍能达到很好的治疗效果。

既往的研究已经表明，在胃肠道早期肿瘤的内镜下治疗中，ESD的相关并发症发生率明显高于EMR。然而，在本研究中，我们发现ESD与EMR的安全性相似。无论是术中出血、迟发性出血还是穿孔的发生率都非常低（均＜3%）。而且，一旦出现并发症，都能在内镜下成功处理，无需外科手术干预。考虑到这些因素，我们相信，在临床实践中，在严格把握适应证的条件下，使用内镜下治疗技术切除G-NENs是安全可行的。

最后，我们也注意到了G-NENs患者异时性、不同部位复发的现象。之前提到，1型G-NETs是由AIG继发的胃酸缺乏引起，临床上通常是通过胃镜检查发现消化不良、大细胞或缺铁性贫血，常表现为胃底、胃体长径较小（不超过1～2 cm）的多发息肉样病变，大多数预后良好（G1），但复发率较高。一项美国研究纳入了12例1型G-NETs患者，结果显示，3年无复发生存率仅为33%。在本研究中，共纳入了100例患者，其中22例（22.0%）出现了异时性、不同部位的复发。我们重新复阅了复发患者病变的基本资料，发现复发患者的黏膜背景均为胃底、体黏膜明显萎缩而胃窦萎缩不明显的AIG背景，其中20例为多发，2例为单发。对于这种多发、复发的患者，单一的治疗手段已经无法给患者带来最大收益。除了内镜下切除，目前最被认可的方式即为长效SSAs治疗。长效SSAs可以与生长抑素受体结合，抑制GAS分泌及神经内分泌细胞的增殖，并促进肿瘤细胞凋亡。有研究显示，长效SSAs可以控制约88%的功能性胃肠胰NETs患者的症状。一项Meta分析评估了长效SSAs治疗多发或复发1型G-NETs的疗效和安全性，结果显示，117例患者完全缓解率为84.5%，生化缓解率为100%，显著不良事件发生率仅为2%～8%，表明长效SSAs治疗多发或复发1型G-NETs是安全、有效的。然而，SSAs类药物也存在价格昂贵、疗程久、停药后易复发等特点，上述Meta分析还显示，停药34个月后的累计复发率高达30.4%。目前长效SSAs的使用仍缺乏大样本、多中心的随机对照研究。

总之，内镜联合血清学的诊断策略可以极大程度提高对G-NENs这种高异质性及复杂性肿瘤及背景黏膜的诊断准确率。对于病灶长径＜2 cm、浸润深度不超过黏膜下层且无淋巴结及远处转移的G1或G2期G-NENs来说，内镜下切除手术（EMR和ESD）是一种安全有效的治疗方法。对于异时性、不同部位多发及复发型G-NENs，需要进一步探索、研究和改进多学科综合治疗的方法。

本研究存在一些不足之处。首先，本研究是单中心回顾性对照研究，所有数据均来自患者的病历资料。虽然我们使用了倾向性评分匹配来最小化偏差并平衡两组，但选择偏倚导致的内生性问题依旧无法避免。其次，两组病例数虽然相对较多，但仅限于本中心的患者。最后，部分患者不可避免地缺乏规律的术后门诊或住院随访。为了改进，在今后的研究中，临床医师将建立起长期规范的随访制度，对未及时复诊的患者进行电话随访，从而能更全面地评估患者后续诊疗情况和预后。