王刚成, 王贵英, 赵晶, 等. 带蒂腹直肌联合双侧输尿管经膀胱外引流修补难治性膀胱阴道残端瘘的临床效果[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(12);1077-1080. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230605-00223.
目的
探讨带蒂腹直肌联合双侧输尿管经膀胱外引流治疗难治性膀胱阴道残端瘘的有效性和安全性。
方法
收集2019年12月至2022年12月在河北医科大学第二医院和河南省肿瘤医院收治的难治性膀胱阴道残端瘘患者(8例)的临床资料，分析膀胱阴道残端瘘难治性的原因，采用带蒂腹直肌联合双侧输尿管经膀胱外引流治疗膀胱阴道残端瘘的手术方法，记录手术时间、出血量和临床效果。
结果
8例患者的中位手术时间为150 min(120~180 min)，中位出血量为400 ml(200~600 ml)。8例患者围手术期内切口感染2例(清创换药延期愈合)，切口裂开2例(再次手术缝合切口愈合)，泌尿系感染2例(经抗感染痊愈)。术后随访6个月，8例患者膀胱阴道残端瘘均痊愈。
结论
腹直肌联合双侧输尿管经膀胱外引流是治疗难治性膀胱阴道残端瘘切实而行的有效方法，可作为临床修复方法之一。
【关键词】膀胱阴道瘘；难治性；带蒂腹直肌；输尿管；外引流
宫颈癌和卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，宫颈癌根治性切除术后放疗后和卵巢癌根治性术后引起的膀胱阴道残端瘘是临床常见的、治疗比较棘手的疾病，膀胱漏口及阴道残端瘢痕增生、组织挛缩，单纯经阴道或经膀胱内修补由于局部组织血运不佳、愈合能力差，很难能修补成功。在临床实践中，可应用带蒂大网膜成功修复部分膀胱阴道残端瘘，但是对于大网膜较少或大网膜缺失的患者则存在很大的缺陷，为此，我们创新性应用带蒂腹直肌联合输尿管经膀胱外引流成功修复了8例膀胱阴道残端瘘，成功弥补了对于部分膀胱阴道残端瘘患者存在大网膜长度过短或缺失的不足。现将临床经验报告如下。
一、临床资料
回顾性收集2019年12月至2022年12月河北医科大学第二医院和河南省肿瘤医院诊治的难治性膀胱阴道残端瘘患者(8例)的临床资料。全组患者年龄为45~66岁，中位年龄为56岁。全组患者均因妇科肿瘤行子宫全切除术后出现阴道残端瘘尿，经膀胱造影或膀胱镜证实为膀胱阴道残端瘘。膀胱镜显示膀胱瘘口为膀胱三角区及膀胱颈，瘘口直径约为1~3 cm，阴道残端距阴道口约3~5 cm。全组患者术前检查无手术禁忌证，并且经过严格评估无肿瘤复发，无明显膀胱挛缩。8例患者均有经膀胱或阴道残端修补失败史，具体资料见表1。
二、手术方法
1．探查膀胱瘘口并经膀胱植入双侧输尿管单J支架管：
耻骨下方游离膀胱顶部，打开膀胱顶部，S钩拉开膀胱壁，显露膀胱瘘口部位，并做阴道指诊，检查膀胱阴道残端瘘的通道(图1A)。由于存在膀胱阴道瘘，术前植入支架管比较困难，术中打开膀胱植入单J输尿管支架管，并观察输尿管乳头距离瘘口的距离(图1B)。
2．分离膀胱阴道间隙并游离两侧输尿管：
术者左手进入阴道残端，将阴道残端顶起，在手的上缘用剪刀剪开膀胱后壁，显露瘘口周围膀胱后壁组织。如果瘘口距离输尿管乳头>2.0 cm，则不需要游离输尿管。如果瘘口距离输尿管乳头<2.0 cm，则需要游离输尿管备输尿管膀胱再植。游离输尿管从比较疏松的地方向膀胱底部游离，尽可能保留输尿管周围组织，保证输尿管血运良好。
3．缝合膀胱瘘口(图1C)：
如果输尿管乳头距瘘口>2.0 cm，则用2－0可吸收缝线全程连续缝合膀胱后壁，并在膀胱后壁修补处预留缝线2~4根。如果输尿管乳头距瘘口<2.0 cm，则离断原输尿管，行输尿管膀胱再植吻合。如果输尿管与膀胱吻合张力高，则使用膀胱壁代输尿管与输尿管吻合，或小肠代输尿管与输尿管和膀胱吻合。
4．扩大阴道残端瘘口并破坏阴道前后壁黏膜：
切开阴道残端，并扩大阴道内口至5.0 cm以上，电刀破坏阴道前后壁黏膜，保护阴道前壁尿道(图1D)。
5．游离带蒂的腹直肌：
膀胱后壁重建可能会影响左侧结直肠，建议游离右侧的腹直肌，尽可能保留腹直肌上下的前鞘及后鞘，头侧到右肋缘下离断腹直肌，尾侧到耻骨联合上3 cm，保留来自股部供应腹直肌的血管(图1E)。
6．带蒂腹直肌填塞阴道残端并增强膀胱后壁：
将带蒂腹直肌从阴道内口拉倒阴道腔隙内(图1F)，并固定在阴道外口(图1G)。膀胱后壁预留缝线穿针缝合将腹直肌紧贴于膀胱后壁破溃处(图1H)。
7．双侧输尿管经膀胱壁、腹壁引流体外：
将双侧输尿管经膀胱侧壁、腹壁引流体外并分别固定在膀胱外壁及腹壁外层(图1I)，关闭膀胱前壁。
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8例患者的手术时间120~180 min，中位手术时间为150 min；出血量为200~600 ml，中位出血量为400 ml。8例患者围手术期内出现切口感染2例，清创换药延期愈合；切口裂开2例，再次手术缝合切口愈合；泌尿系感染2例，经抗感染痊愈；另2例术后恢复顺利。术后2个月后拔除输尿管支架管，阴道残端无漏尿，膀胱内灌注美兰液体，阴道残端无染色，膀胱造影显示无造影剂外溢。随访截至2023年6月30日，随访时间为6个月，患者无阴道残端瘘尿，修复成功。
膀胱阴道残端瘘形成主要因膀胱后壁受损、放疗辐射、盆腔感染、膀胱后壁薄弱等导致。由于瘘口水肿、质脆、缺乏血供，特别是手术、放疗后的组织挛缩，瘢痕增生，组织僵硬，同时缺乏周围正常软组织保护及滋养，单纯缝合瘘口组织很难愈合；另外，膀胱瘘口持续有残存尿液浸透腐蚀，也会影响膀胱瘘口的愈合。本研究8例患者中6例有放疗史，于外院治疗时局部瘘口经单纯缝合均以失败而告终。
带蒂腹直肌联合输尿管经膀胱外引流修补膀胱阴道瘘的机制是针对膀胱阴道残留瘘形成的条件及难治性原因而设计的，主要目的为：(1)消除膀胱漏口。膀胱漏口是膀胱阴道残端瘘形成的一个内口，缝合要充分，边距要在2.0 cm以上，避免边距过窄，打结时切割膀胱组织。(2)消除外口及阻断传播途径。带蒂腹直肌从阴道残端拉到阴道阴唇处，目的是封堵阴道残端，促进阴道残端愈合，消除膀胱阴道残端瘘外口。(3)促进膀胱后壁愈合，增强膀胱后壁。带蒂腹直肌从阴道残端进入阴道，腹直肌覆盖了膀胱后壁修补区域，不仅增强了膀胱后壁，还为膀胱后壁愈合提供了滋养组织及保护层。(4)消除膀胱残存尿液。众所周知，膀胱顶部缝合容易愈合，而膀胱底部漏口缝合则迁延不愈，原因在于尿液在膀胱底部持续渗漏、腐蚀。带蒂腹直肌联合输尿管经膀胱外引流修补膀胱阴道瘘的方法利用输尿管支架管将尿液经膀胱壁、腹壁引流到体外，膀胱内残存尿液消失，为膀胱底部的瘘口愈合消除了尿液腐蚀瘘口的负面因素。
除了带蒂腹直肌，带蒂大网膜与大腿区域的股薄肌都是可利用的自身生物补片。我们利用带蒂大网膜成功修复部分膀胱阴道残端瘘，也利用带蒂股薄肌成功修复肛门缺损。但是，带蒂大网膜应用时必须满足大网膜没有被切除、有足够的长度，对于部分患者可能不具备上述条件，而带蒂腹直肌不仅不会缺失，还有一定的长度、宽度及厚度。带蒂股薄肌也可以获得较好的带蒂肌瓣，对于膀胱阴道瘘手术而言，除了腹部开口，大腿区域也需要再切口，而带蒂腹直肌则仅需要腹部切口。但是，带蒂腹直肌相对于带蒂大网膜损伤较大，还容易造成腹壁缺损，形成腹壁疝。所以，术中利用哪种自身生物补片需根据患者的客观病情，选取患者最受益的自身生物补片组织。
综上所述，带蒂腹直肌联合输尿管经膀胱壁、腹壁外引流不仅操作简单，容易掌握，且成功率高，为难治性膀胱阴道瘘的治疗提供了新的思路，新的选择。
参考文献略。
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本文编辑 | 殷宝侠
公众号排版、审核 | 苏在明
