河南省城市地区结肠镜筛查人群结直肠进展期肿瘤检出情况及其影响因素分析

郭兰伟, 郑黎阳, 陈琼, 等. 河南省城市地区结肠镜筛查人群结直肠进展期肿瘤检出情况及其影响因素分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(8):794-800. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20231026-00272.

 摘   要 

目的

探讨河南省城市癌症早诊早治项目中结肠镜筛查人群结直肠进展期肿瘤检出情况及其影响因素。

方法

采用横断面研究设计，依托河南省城市癌症早诊早治项目，以2013年10月至2019年10月在河南省郑州市、驻马店市、安阳市、洛阳市、南阳市、焦作市、新乡市和濮阳市招募的无症状参与结肠镜筛查的7454名城市居民为研究对象，采用χ²检验比较不同特征人群的结直肠进展期肿瘤检出率，采用多因素logistic回归模型分析结直肠进展期肿瘤检出的影响因素。

结果

接受结肠镜筛查的7454人中共检出进展期肿瘤112例，检出率为1.50%。多因素logistic回归分析显示，年龄、吸烟史、肉类摄入量、糖尿病史和一级亲属结直肠癌家族史是结直肠进展期肿瘤检出的独立影响因素。与40～49岁组相比，60～74岁组检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=2.04，95% CI：1.23～3.38）；与不吸烟人群相比，正在吸烟的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=2.21，95% CI：1.48～3.31）；与肉类摄入量较少的人群相比，肉类摄入量较多的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.53，95% CI：1.04～2.26）；与无糖尿病史的人群相比，有糖尿病史的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.69，95% CI：1.07～2.69）；与无一级亲属结直肠癌家族史的人群相比，有一级亲属结直肠癌家族史的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.64，95% CI：1.09～2.46）。

结论

河南省城市癌症早诊早治项目中结肠镜筛查结直肠进展期肿瘤的检出率为1.50%，高龄、吸烟、肉类摄入较多、糖尿病史、结直肠癌一级亲属家族史是结直肠进展期肿瘤的危险因素。

【关键词】结直肠肿瘤；结肠镜；筛查；影响因素；河南省

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位列我国恶性肿瘤的第3位和第4位。结直肠癌家族史、炎症性肠病、红肉和加工肉类摄入、糖尿病、肥胖、吸烟和大量饮酒等是结直肠癌常见的危险因素。大多数结直肠癌是由良性息肉（腺瘤和锯齿状息肉）经过一系列遗传和表观遗传学变化发展而来，这一过程大约要经过10～15年，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。在当前的研究和临床实践中，结肠镜检查是结直肠癌筛查普遍采用的金标准。有研究表明，结肠镜筛查可以降低结直肠癌56%的发病风险和57%的死亡风险。因此，开展人群结肠镜筛查，实现结直肠癌及其癌前病变的早期发现、早期诊断和早期干预是降低结直肠癌负担的有效手段。在本研究中，我们通过对河南省城市癌症早诊早治项目中结肠镜筛查人群数据的分析，探讨了筛查人群中结直肠进展期肿瘤的检出情况及其影响因素。

资料与方法

1. 研究对象及资料收集：本研究采用横断面研究设计，依托河南省城市癌症早诊早治项目，以2013年10月至2019年10月在河南省郑州市、驻马店市、安阳市、洛阳市、南阳市、焦作市、新乡市和濮阳市招募的无症状参与结肠镜筛查的城市居民为研究对象。纳入标准：（1）在本地居住3年以上；（2）年龄为40～74岁。排除标准：（1）患有恶性肿瘤或其他严重疾病者；（2）无法配合完成流行病学问卷调查者。从参与城市癌症早诊早治项目的医院获取结肠镜筛查数据。本研究获得中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准（批号：CH-PRE-004）。所有研究对象均签署知情同意书。

2. 流行病学问卷调查：问卷调查在结肠镜检查前实施。采用危险因素调查问卷，调查内容包括调查对象的一般情况、饮食习惯、生活环境、生活方式和习惯、既往史、恶性肿瘤家族史等信息。根据2006年卫生部发布的中国成人超重和肥胖症预防与控制指南，按体质指数（body mass index， BMI）分为低体重（BMI＜18.5 kg/m²）、正常体重（18.5～23.9 kg/m²）、超重（24.0～27.9 kg/m²）和肥胖（BMI≥28.0 kg/m²） 4类；按腰围分为正常（男性腰围＜85 cm，女性腰围＜80 cm）和腹部肥胖（男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm） 2类。由调查员统一发放调查问卷并进行询问，填写完成的调查问卷经过审核后，录入城市癌症早诊早治项目平台。

3. 结肠镜检查和结局判定：检查前1～2 d进无渣半流质饮食。检查当天，上午接受检查者禁早餐，下午接受检查者禁午餐。所有接受检查者于检查前4～5 h口服硫酸镁离子泻剂或复方聚乙二醇电解质散，以及2 L温开水，进行肠道准备。结肠镜操作者均为具有多年操作经验的主治医师或副主任医师。一旦在结肠镜下发现息肉，应取组织活检，并送病理检查。由具有3年以上工作经验的病理科医师出具病理诊断报告。

结直肠进展期肿瘤定义为进展期腺瘤（绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤或直径≥10 mm的其他腺瘤或腺上皮高级别上皮内瘤变）或结直肠癌，根据国际肿瘤学疾病分类第3版（ICD-O-3）和国际疾病及相关健康问题统计分类第10版（ICD-10），编码为C18～C21。

4. 质量控制：流行病学问卷调查的调查员经过专门统一培训，设立调查现场数据质控和多轮集中核查，调查问卷填写完成后需经质控员确认完整无误后方可录入网络数据库，网络数据库在后台设置质控程序，避免错填、漏填及逻辑错误发生。负责结肠镜检查和病理诊断的医师由中国医学科学院肿瘤医院和河南省肿瘤医院联合组织技术培训，统一标准和处理规范。

5. 统计学方法：流行病学问卷调查数据和从参与城市癌症早诊早治项目医院获取的结肠镜筛查数据，均录入城市癌症早诊早治项目组研发的网络数据库进行汇总。应用SAS 9.4软件进行统计分析。组间结直肠进展期肿瘤检出率的比较采用χ²检验，结直肠进展期肿瘤检出的影响因素分析采用多因素logistic回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（95% CI）。本研究中的显著性检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

结  果

1. 接受结肠镜筛查者的基本情况：共有7454人接受结肠镜筛查，其中女性占53.65%，50～59岁组占40.35%，超重和肥胖者分别占43.47%和17.45%，腹部肥胖者占63.84%，教育程度为中学、高中和中专者占62.07%，已婚者占95.39%，吸烟者和已戒烟者分别占31.29%和8.63%，饮酒者和已戒酒者分别占40.38%和5.59%，蔬菜摄入量较少者占69.83%，水果摄入量较少者占75.96%，肉类摄入量较多者占50.71%，体育锻炼较少者占66.86%，粪便潜血试验阴性和阳性者分别占7.78%和6.57%，高血压者占33.26%，高血脂者占40.98%，糖尿病者占12.05%，具有结直肠癌一级亲属家族史者占21.33%（表1）。

2. 结肠镜筛查的检出情况：接受结肠镜筛查的7454人中，共检出结直肠进展期肿瘤112例，其中进展期腺瘤95例，结直肠癌17例，检出率为1.50%。其中男性检出率（2.08%）高于女性（1.00%），60～74岁组的检出率（2.07%）高于40～49岁组（1.11%）和50～59岁组（1.33%），腹部肥胖者的检出率（1.72%）高于非腹部肥胖者（1.11%），正在吸烟和饮酒者的检出率最高（分别为2.36%和2.09%），肉类摄入量较多者检出率较高（1.83%），高血压、高血脂、糖尿病者检出率较高（分别为2.10%、1.90%和2.67%），有结直肠癌一级亲属家族史者检出率较高（2.20%），以上特征均与结肠镜筛查的结直肠进展期肿瘤检出率有关（均P＜0.05，表1）。

3. 结直肠进展期肿瘤检出影响因素分析：多因素logistic回归分析显示，年龄、吸烟史、肉类摄入量、糖尿病史和一级亲属结直肠癌家族史是结直肠进展期肿瘤检出的独立影响因素（表2）。与40～49岁组相比，60～74岁组检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=2.04，95% CI：1.23～3.38）；与不吸烟人群相比，正在吸烟的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=2.21，95% CI：1.48～3.31）；与肉类摄入量较少的人群相比，肉类摄入量较多的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.53，95% CI：1.04～2.26）；与无糖尿病史的人群相比，有糖尿病史的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.69，95% CI：1.07～2.69）；与无一级亲属结直肠癌家族史的人群相比，有一级亲属结直肠癌家族史的人群检出结直肠进展期肿瘤的风险增高（OR=1.64，95% CI：1.09～2.46）。

讨  论

在本研究中，我们利用河南省城市癌症早诊早治项目中结肠镜筛查人群数据，系统评价了结直肠进展期肿瘤检出情况及其影响因素，结果显示，年龄、吸烟史、肉类摄入量、糖尿病史和一级亲属结直肠癌家族史是结直肠进展期肿瘤检出的独立影响因素。

年龄是结直肠癌发生的重要危险因素。中国结直肠癌发病率自40岁开始上升，并在50岁起呈现显著上升趋势，80～84岁组达到高峰；结直肠癌死亡率自30岁之后快速增长，85岁后达到高峰。国家癌症中心发布的中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京），推荐中国人群40岁起接受结直肠癌风险评估，高风险人群40岁起接受结直肠癌筛查，中低风险人群50岁起接受结直肠癌筛查，暂不推荐对75岁以上人群进行筛查。美国预防服务工作组、美国结直肠癌多学会工作组以及加拿大卫生保健预防工作组等团体公布的结直肠癌筛查指南均把一般风险人群的筛查年龄定义为50～74岁。2017年河南省肿瘤登记地区的数据显示，城市地区结直肠癌中标发病率是农村地区的1.21倍，城市地区结直肠癌发病率在40岁前较低，40岁之后显著升高，其中40～74岁年龄组累积发病率为373.72/10万，40～74岁年龄组的发病例数占全部新发病例数的66.87%，且40岁组中标发病率是35岁组的1.22倍，河南省城市居民在40岁起接受结直肠癌筛查符合结直肠癌的流行趋势。

吸烟者的结直肠癌发病风险增高。最近一项包含26项研究的Meta分析结果显示，与不吸烟者相比，吸烟者的结直肠癌发病相对危险度（relative risk，RR）为1.18（95% CI：1.11～1.25）。我国的一项大样本前瞻性队列研究结果显示，与不吸烟或戒烟不少于10年者相比，吸烟者的结直肠癌发病的风险比（hazard ratio，HR）为1.20（95%CI：1.02～1.43）。湖南省城市癌症早诊早治项目数据显示，与不吸烟人群相比，吸烟或已戒烟的人群结直肠肿瘤发病的OR为1.90（95% CI：1.10～3.36），与我们的研究结果类似。

红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病风险增高有关。世界癌症研究基金会和美国癌症研究所发布的第3版《饮食、营养、身体活动与癌症预防全球报告》认为，红肉和加工肉类摄入与结直肠癌发病存在剂量反应关系，其中，加工肉类每日摄入量每增加50 g，红肉每日摄入量每增加100 g，结直肠癌发病风险分别增加16%和12%。一项纳入日本19项研究的Meta分析结果显示，与摄入量最低组相比，加工肉类摄入量最高组的RR为1.17（95% CI：1.02～1.35），红肉摄入量最高组的RR为1.16（95% CI：1.00～1.34）。本研究结果显示，每周食用超过0.35 kg红肉，结直肠进展期肿瘤发病风险增加53%，其相关性高于全国2012—2015年城市癌症早诊早治项目的数据。

糖尿病患者的结直肠癌发病风险增高。一项Meta分析结果显示，相对于健康人群，糖尿病患者结肠癌和直肠癌发病的RR分别为1.38（95% CI：1.26～1.51）和1.20（95% CI：1.09～1.31）。东亚和南亚地区的数据显示，糖尿病患者结直肠癌发病的HR为1.41（95% CI：1.26～1.57）。本研究结果显示，糖尿病患者结直肠进展期肿瘤发病风险增加69%。

结直肠癌家族史与结直肠癌发病风险增高有关。一项纳入63项研究928万人的Meta分析结果显示，一级亲属患结直肠癌的人群，其发病风险是普通人群的1.76倍（95% CI：1.57～1.97）。我国一项纳入7.3万名女性的队列研究结果显示，具有结直肠癌一级亲属家族史的女性发病风险是普通人群风险的2.07倍（95% CI：1.07～4.01）。本研究结果显示，具有结直肠癌一级亲属家族史者发生结直肠进展期肿瘤的风险增加64%，高于全国2012—2015年城市癌症早诊早治项目的数据（OR=1.32，95% CI：1.13～1.53）。

本研究有一定的优势和局限性。优势主要包括：（1）本研究基于以人群为基础的癌症筛查项目，在人群招募、流行病学问卷调查、结肠镜检查、病理诊断和结果录入等环节均有严格的质量控制措施，保证了数据的真实性和可靠性；（2）每年由省级专家和国家级专家对结肠镜操作和病理诊断医师进行不少于1次的培训，以提高诊断的一致性和准确性。局限性主要包括：（1）本研究作为政府公益项目，覆盖的人群未经过严格的抽样，人群代表性一般；（2）本研究中纳入分析的人群是经过流行病学问卷调查后评估为高危且进行了结肠镜筛查的人群，有研究显示仅有18.4%被评估为结直肠癌高危的人群接受了结肠镜筛查，因此本研究不能排除选择性偏倚；（3）本研究为横断面调查，未包含随访数据，不能全面反映研究人群的结局事件发生情况。

综上所述，河南省城市癌症早诊早治项目中结肠镜筛查结直肠进展期肿瘤的检出率为1.50%，高龄、吸烟、肉类摄入较多、糖尿病史、结直肠癌一级亲属家族史是结直肠进展期肿瘤的危险因素。这可为开展特定人群的健康宣教、优化现有的结直肠癌筛查方案、提升结直肠癌筛查和早诊早治效果等提供参考。