智慧点亮金秋，创新引领未来！由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的第二十七届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会，于2024年9月26日在厦门隆重开幕。当日下午，乳腺癌精准治疗专场迎来了高潮，专家们的真知灼见为参与者解锁满满的学术宝藏。其中，山东大学附属第二医院余之刚教授针对“三阴性乳腺癌新辅助治疗的进展”进行精彩汇报，【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。
TNBC免疫治疗的发展
三阴性乳腺癌（TNBC）具有高度异质性和较高的复发风险，目前主要依赖化疗作为治疗手段，选择相对有限。新辅助治疗已被广泛认可为早期TNBC的优选策略。传统的新辅助治疗方法，如蒽环类、紫杉类和铂类药物的化疗，其疗效已接近极限。近年来，针对TNBC的新辅助治疗正在积极探索抗血管生成药物、PARP抑制剂、ADC药物以及免疫治疗药物，以期实现治疗上的突破。值得一提的是，免疫治疗正逐渐成为TNBC治疗模式的一大变革。
对于早期TNBC患者，其完整的机体免疫系统为新辅助免疫治疗提供了基础。近期研究显示，免疫治疗提高了早期TNBC患者的病理学完全缓解率（pCR），并将这一获益转化为生存优势。
基于这些结果，包括美国和我国在内的多个国家已将新辅助免疫治疗作为TNBC的标准治疗方案应用于临床一线。然而，在此过程中，我们仍需解答许多问题。
哪些TNBC人群适合免疫治疗？
来自KEYNOTE-522和IMpassion031试验的数据都表明，免疫治疗可以显著提高TNBC患者的pCR。这一提高在不同肿瘤分期和肿瘤负荷方面都表现出色，使得这些因素可以作为次要考虑。更重要的是，pCR的提高直接转化为生存优势，这正是新辅助治疗的理想目标。
PD-L1的表达水平与新辅助免疫治疗的效果密切相关。经过不同研究的探索，我们发现即使PD-L1表达水平>1%的患者也能从免疫治疗中获益。这表明TNBC可能非常适合接受免疫治疗。
然而，肿瘤免疫微环境的复杂性不容忽视。众多临床试验试图从试验结果中筛选出特定的标志物，以更精准地选择受益患者。
TNBC新辅助免疫治疗的最佳化疗配伍是什么？
对于TNBC的新辅助治疗，常见的化疗方案主要有两种：长效化疗和多药联合。虽然长效化疗和多药联合在联合免疫治疗后能明显提高pCR和短期生存优势，但这些药物组合也带来了巨大的毒副反应，导致许多患者无法完成预设的治疗计划。
在此背景下，医生们开始考虑短疗程化疗或去蒽环类药物在TNBC免疫联合治疗中的作用。
短疗程、去蒽环的三药（双化疗+免疫）联合方案是否可行？
由解放军总医院江泽飞教授和中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授领导的cTRIO试验，旨在评估替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂作为新辅助治疗，并在治疗后继续使用替雷利珠单抗对早期TNBC的有效性和安全性。
该研究纳入了超过30%的Ⅲ期患者；约75%的患者存在淋巴结转移。主要研究终点pCR达到了56.6%。在随访期间，2年无事件生存（EFS）率为88.5%，2年总生存（OS）率达93.3%。在安全性方面，治疗过程中免疫相关不良事件（irAE）的发生率为37%，而≥3级irAE发生率仅为3.2%，表明整体安全性良好。显示了去蒽环短程新辅助化疗联合免疫治疗的价值。
NeoPACT研究探索了帕博利珠单抗+卡铂+多西他赛新辅助治疗方案的疗效，结果显示总体人群的pCR达58%，2年EFS率为89%，支持三药短疗程的有效性和可行性。
其他免疫联合治疗策略仍在探索中
辅助免疫治疗是否需要？
2024版CSCO指南：新辅助免疫治疗后无论是否达到pCR，均推荐完成1年免疫辅助治疗。
KEYNOTE-522研究指出，未达pCR的患者可能更需要后续的强化辅助免疫治疗，以获得生存获益。
2023年SGBCC会议上，关于“新辅助化免联合治疗后达pCR患者，是否继续使用帕博利珠单抗治疗？”约60%的专家表示支持，30%的专家反对。
GeparNuevo研究显示，仅行新辅助免疫治疗、不行辅助免疫治疗，度伐利尤单抗较化疗组能显著改善无浸润性疾病生存期（iDFS）、无远处复发生存期（DDFS）和OS。但从分层角度来看，达到pCR的患者获益更为明显，未达pCR的患者仍有很大的提升空间。
IMpassion030研究中，阿替利珠单抗联合蒽环类药物/紫杉类辅助治疗未带来生存获益。
而A-BRAVE研究，一项针对欧洲高危新辅助治疗后仍判定为高危或乳腺癌手术后高危患者的试验，发现化疗联合免疫治疗并未改善无病生存期（DFS），但OS有所改善，具体数据分析仍在进行中。
在当前的临床实践中，免疫新辅助治疗指导下的免疫辅助治疗仍应为优选治疗。
多项辅助免疫治疗的大型临床试验正在进行中。
小结
TNBC是免疫治疗“热肿瘤”，免疫治疗从晚期推进到早期新辅助+辅助治疗。
TNBC新辅助免疫治疗提高pCR到约60%,并明显提高3年EFS率到约85%。
免疫新辅助指导下免疫辅助治疗相比仅免疫新/辅助治疗带来更佳的远期生存。
短疗程、三药联合的新辅助免疫治疗方案显示出疗效与安全性的双获益。
需要更明确的生物标志物指导，精准筛选新辅助免疫治疗获益人群，数字医学理念大有可为。
（本文图源CSCO）
排版编辑：肿瘤资讯-Jina
