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临床资料
一、病情摘要
1.基本情况
女性患者，51岁，以“阵发性胸闷、胸痛、心悸4年，加重2天”为主诉，于2012年2月入院。4年前，患者反复出现阵发性胸闷、胸痛（为胸骨后疼痛，范围约手掌大小，程度中等），每次持续数分钟至半小时不等，症状可自行缓解，胸闷痛发作时常伴阵发性心悸，有时伴乏力、冷汗，症状1～2个月发作1次。1年前，患者就诊于本市某医院，查心电图正常，心脏彩超大致正常，冠状动脉造影未见异常，心腔内电生理检查未诱发心动过速，考虑为冠状动脉痉挛可能、心脏神经症，后不规则服用抗血小板药物。本次入院前2天，患者胸闷、胸痛、心悸再发并有加重（2天内发作6次），伴呕吐1次，感乏力、冷汗、头晕。入院前20小时，患者于当地医院就诊，查肌钙蛋白0.11ng/L，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波深倒置，V2～V4导联QTU融合，QTc间期520ms；10小时前复查肌钙蛋白1.43ng/L，考虑为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）可能，予阿司匹林300mg口服、氯吡格雷300mg口服、达肝素钠注射液5000U皮下注射，并转送我院。我院急诊查肌钙蛋白2.10ng/L，NT-proBNP 3771pg/ml，CK 1379IU/L，CK-MB 50IU/L，血常规及血凝正常，肾功能、电解质正常；头颅CT未见异常；心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波深倒置，V2～V4导联QTU融合，QTc间期668ms，考虑为急性心肌梗死可能性大；急行冠状动脉造影，左、右冠状动脉未见明显狭窄；以“胸痛待查”收住院。
患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、肿瘤病史，否认家族遗传性疾病史。
2.入院查体
体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，血压138/80mmHg。神志清楚，皮肤无潮湿，全身皮肤、黏膜无黄染，颈静脉无怒张，甲状腺未触及，双肺呼吸音清晰，未闻干、湿啰音，心率72次/min，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹平软，肝、脾未触及，双下肢无凹陷性水肿。
3.初步诊断
①胸痛，原因待查（ACS可能）；②QT间期延长，原因待查。
二、诊治过程
（一）病例特点
1.一般情况 患者为中年女性，急性起病，既往身体健康。
2.主要症状和体征 反复胸闷痛、心悸发作，症状类似冠心病、心绞痛表现。
3.辅助检查 两次发病时急查心肌酶学指标，均升高，提示存在心肌损伤；胸痛发作时心电图表现为T波深倒置、QT间期延长，提示心肌缺血可能；两次冠状动脉造影均未见异常。
4.治疗反应 经抗血小板药物等治疗，症状仍反复发作。
（二）鉴别诊断思路
患者两次急性胸闷痛发病的临床过程酷似急性心肌梗死表现（典型胸痛、心电图变化、心肌酶学指标升高），有明确急性心肌损害，但两次发病时冠状动脉造影均未见明显异常，不支持急性心肌梗死诊断，需对急性胸痛病因进行鉴别诊断。冠状动脉造影正常的急性胸痛常见病因有：①心源性胸痛，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病、肺动脉高压、急性心包炎、急性心肌炎、主动脉夹层、主动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、左心室肥厚、冠状动脉微血管功能紊乱；②呼吸系统疾病，如气胸、肺栓塞、纵隔病变、肺炎、胸膜炎；③神经系统疾病，如肋间神经痛、带状疱疹、颈椎病；④消化系统疾病，如胃食管反流、食管痉挛、膈下病变、胰腺炎；⑤其他少见疾病，如内分泌疾病、风湿免疫疾病等。
（三）诊治措施
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（四）临床转归
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（五）临床难点
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三、点睛析评
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