病例分享 | 体弱多病的“药罐子”老人，“处方精简”的临床思维很重要
文摘
健康
2024-09-06 18:00
北京
老年人的肾脏受衰老引起的结构、功能改变以及共病、多重用药等因素的影响，对各种损害因素的易感性增加，急性肾损伤（AKI）发生率远高于普通人群。与普通人群AKI比较，老年AKI预后差，肾功能恶化和死亡的风险高[1]。
患者，男性，61岁。主因“发现夜尿增多3个月，咳嗽伴气喘1个月，头晕、尿量减少1天”于2022年7月7日急诊入院。患者于2022年4月自觉夜尿次数明显增多，每晚3~4次，当时查体发现患者血压为170/90 mmHg，血清肌酐升高至134 μmol/L，泌尿系超声检查示“前列腺增生”，故门诊处方“特拉唑嗪片2 mg，每12小时1次，口服；坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg，每日1次，口服；非那雄胺片5 mg，1次/日，口服”。2022年5月底无明显诱因出现阵发性咳嗽伴气喘，休息后可缓解，入院前1周患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状明显加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，尿量明显减少，每天约800 ml，在门诊就诊后发现患者体温为37.8℃，血压为180/95 mmHg，双下肢轻度水肿，故给予阿奇霉素片250 mg，1次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/日；呋塞米片20 mg，2次/日。服药后患者的咳嗽、咳痰、气喘症状明显缓解，尿量明显增加（约1500 ml/d0），下肢水肿好转。入院前1天，患者自觉头晕明显，不敢下床活动，尿量明显减少而送我院急诊。急诊检查：血压115/65 mmHg，双下肢皮肤稍干燥，余无明显异常。化验检查：血清肌酐为345.7 μmmol/L，以“急性肾损伤”收入我科。患者既往有高血压病史16年，血压最高达190/80 mmHg，此后一直服用盐酸贝那普利片10 mg/d，血压可以控制在（160~170）/（60~70）mmHg。糖尿病病史5年，长期服用“二甲双胍”，血糖控制良好。前列腺增生症病史4年，否认肝炎、结核病史。有磺胺药物过敏史。入院查体：血压110/60 mmHg，心率78次/分，呼吸22次/分。双下肺可闻及少量湿性啰音，心界稍向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋缘下未触及，腹部未闻血管杂音，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。化验检查：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量2.14 g；血液生化检查：血糖9.26 mmol/L，血尿素氮21.2 mmol/L，血清肌酐384.6 μmol/L，血清白蛋白32.5 g/L，血钾5.18 mmol/L，钠129.7 mmol/L，NT-proBNP 516 pg/ml，总胆固醇5.81 mmol/L，三酰甘油2.43 mmo/L。辅助检查：心脏超声检查符合高血压性心脏病超声改变，左室收缩功能减退，升主动脉增宽，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，轻度肺高压，轻度主动脉瓣反流。肝胆胰脾泌尿系超声除前列腺增生伴钙化外，余无明显异常。ECT：双肾形态基本正常，但双侧肾血流灌注明显减低；双肾小球滤过功能重度受损。入院诊断：①急性肾损伤；②高血压肾损害；③2型糖尿病，糖尿病肾病。诊治经过：入院后考虑患者血压较低，用药种类较多，故根据患者的情况进行了处方精简：停用了阿奇霉素，暂停盐酸贝那普利片、特拉唑嗪片、坦索罗辛缓释胶囊，暂停二甲双胍等药物，给予补液治疗纠正容量不足，同时减少呋塞米为每次10 mg，每日2次；加用托伐普坦片15 mg，每日1次；尿毒清颗粒增加至每次10 g，每日3次；加用复方α-酮酸片，每次4片，每天3次。维持患者的血压在（130~140）/（60~80）mmHg，维持患者的水、电解质和酸碱平衡。入院一周后，患者一般情况明显好转，尿量可维持在每天1800 ml左右，但夜尿次数仍较多。化验检查：尿蛋白1+，24小时尿蛋白定量1.42 g；血液生化检查：血糖7.6 mmol/L，血尿素氮10.3 mmol/L，血清肌酐121.9 μmol/L，血清白蛋白34.2 g/L，血钾4.53 mmol/L，钠135.2 mmo/L，NT-proBNP 421 pg/ml。停用呋塞米和托伐普坦，重新恢复使用盐酸贝那普利片、特拉唑嗪片和二甲双胍等药物，观察1周后，患者血钾、血清肌酐和血糖水平无明显变化，血压可维持在140/70 mmHg左右，夜尿次数减少，于2022年7月24日出院。本例患者患有高血压、糖尿病多年，目前已经有高血压肾损害及可疑的糖尿病肾病，临床上严格控制血糖和血压、减少尿蛋白的排泄对患者的预后十分重要。ACEI/ARB类药物是这类患者降压治疗的首选药物，本例患者也一直在使用盐酸贝那普利片。此外，老年患者出现明显夜尿增多，又有前列腺增生的证据，因此使用坦索罗辛、特拉唑嗪、非那雄胺等药物治疗也合情合理，患者尿量减少、出现双下肢水肿，采用呋塞米片利尿似也无可非议，门诊按照以上方案治疗后患者的症状也明显好转，但是为什么用药后患者出现了明显不适症状和急性肾损伤的情况呢？首先，老年患者的机体生理功能明显减退，在使用降压药物，尤其是在联合应用多种降压药物时需从小剂量开始，注意药物之间可能的叠加作用，严密观察血压变化的情况及是否有药物不良反应的发生，降压过快或过低均可能引起肾灌注不足而导致急性肾损伤的发生。本例老年患者因为多病共存，在同一时段使用了4种以上具有降压效应的药物——贝那普利、氨氯地平、坦索罗辛、特拉唑嗪、呋塞米等，故血压快速下降。
其次，老年患者双下肢水肿并不能说明患者体内容量过多，出现夜间阵发性呼吸困难、尿量明显减少也不一定是发生了心功能不全，患者有糖尿病肾病和低蛋白血症，发病前有肺部感染情况，故可能存在有饮食不良导致低血容量的问题，患者双下肢水肿可能与低蛋白血症有关，也可能与二氢吡啶类钙通道阻滞药（calcium channel blocker，CCB）的不良反应有关（新型的长效二氢吡啶CCB类药物引起踝部水肿、皮肤潮红和头痛的不良反应比较常见，这些不良反应可能与用药过程中外周血管扩张有关），此时过度利尿可能会加重容量缺失，血压进一步降低而引发急性肾损伤。
最后，患者长期高血压未进行良好的控制，在短期内使用较强的降血压药物将血压控制到所谓正常水平可以导致肾灌注不良而造成急性肾损伤，即所谓“血压正常的急性肾损伤”，这是因为血压长期控制不佳的患者已经习惯于一种较高血压水平的状况，由于肾内血管的损伤，肾功能需要在高血压的状况下才能维持正常，此时如果一味追求“血压达标”，则可能造成肾脏灌注不足，引起急性肾损伤。
因此患者入院后经过及时调整降压药物的种类和剂量、补充容量、纠正低蛋白血症，维持患者血压在（130~140）/（60~80）mmHg后，患者肾功能得到明显的恢复。老年人因多病共患，常常会有多重用药，而多重用药常常可以导致药物间相互作用，这是老年急性肾损伤发生的主要危险因素之一。老年人用药前应评估肾功能水平，根据GFR水平调整药物的使用剂量及频率，尽可能避免使用肾毒性药物，谨慎使用可能具有肾脏毒性的药物，如抗生素、非甾体类抗炎药、ACEI、 ARB、质子泵抑制剂、化疗药物和含碘对比剂等。对于可能引起血容量不足的药物，如利尿剂和导泻药也需引起注意。识别药物间潜在的相互作用，避免可能增加肾毒性的药物组合。
对于一些特殊药物，可以通过测量其血药浓度来避免潜在的肾毒性。充分的水化可以减少某些药物的肾毒性，尤其含碘对比剂。
对于明确导致AKI的药物，应立即停用或根据临床需要更换肾毒性较小的同类药物。药物相关的急性间质性肾炎可考虑予以糖皮质激素治疗。
对于肾脏有效灌注不足引起的肾前性AKI，除了改善心功能、纠正心律失常、稳定血压和防止体液再分布等措施外，有效补充液体纠正低血容量，改善肾前性容量不足，是最常见的防治策略。但是，老年患者液体复苏治疗空间较窄，容易矫枉过正，尤其对于少尿或无尿的AKI患者，过多、过快的液体补充可能引起体内水钠潴留，体液再分布情况加重，组织器官水肿，尤其合并心功能不全的老年患者容易诱发急性心力衰竭，进一步降低肾脏灌注，加重肾损伤。老年AKI的早期液体复苏应充分考虑共存疾病和出入量，最好根据中心静脉压力调整补液速度和补液量[2-4]。本例患者伴有前列腺增生，给予坦索罗辛、特拉唑嗪、非那雄胺等治疗，以控制前列腺增生，同时给予三种药物的治疗是否合理呢？非那雄胺是5α-还原酶抑制剂，能使增生的前列腺缩小，可以改善尿流及增生有关的症状，而坦索罗辛与特拉唑嗪均为选择性α肾上腺素受体阻滞剂，可松弛前列腺平滑肌，改善良性前列腺增生症所致的排尿困难等症状，但是，在老年人群中联合应用两种α肾上腺素受体阻滞剂可明显增加体位性低血压的风险，尤其是坦索罗辛在肾功能严重受损的患者中容易蓄积而造成不良反应。老年人降压治疗目标一直都存有争议，近年来医学界认为，降压治疗后患者的充血性心力衰竭、卒中和冠状动脉疾病的发生率均明显下降，心血管疾病病死率和总死亡率均降低，因此，最近几年来，临床上非常强调老年患者降压达标的问题。但是，过低的降压目标和强化降压可能会导致重要器官的灌注不足，尤其是肾脏容易受到损伤，如本例患者出现的急性肾损伤[5,6]。此外，血压降低过快还可能反射性引起脑血管痉挛，或使血流速度减慢而导致局部血小板集聚而引起脑血栓形成，有发生脑卒中的危险，本例患者在服药后出现明显的头晕，还应该注意检查脑血管是否有问题。事实上，在临床实践过程中，老年患者的多重用药不可避免，但是临床医师在使用各种药物时，需要特别注意老年患者的临床特点和一些特殊临床表现的可能起因，谨慎用药，细心观察，必要时尽快进行“处方精简”，防止药物间相互作用和药物不良反应的出现。[1] Hsu CN, Lee CT, Su CH, et al. Incidence, Outcomes, and Risk Factors of Community-Acquired and Hospital-Acquired Acute Kidney Injury: A Retrospective Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016;95(19):e3674.
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