The Fetus.net网站自1990年至2021年8月份，共发布542例产科病例，该系列病例病种广泛，影像资料详实，全部有病理及解剖结果，罕见及少见病例，丁香园超声版及超声时间公众号曾做过病例翻译及病例讨论，为了更好的学习产科疑难病例的超声诊断，吸其精华，本公众号陆续把该疑难病例系列按系统分类进行回顾性分析，一并新病例的发布，欢迎大家积极参入讨论。
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The Fetus.net产科疑难病例（620）问题：考虑什么？
病例报告
发布日期： 2025 年 1 月 15 日 - 2025 年 1 月 30 日
一名 25 岁的 G2P1 女性在妊娠 25 周时前来进行常规胎儿超声检查。患者既往无重大病史，首次妊娠也无异常。
问题（Questions）:
1.有什么表现？
2.考虑什么？
Answer答案
一名 25 岁的 G2P1 女性在妊娠 25 周时前来进行常规胎儿超声检查。患者既往无重大病史，首次妊娠也无异常。
视频 1，图 1：观察到胎儿腹腔内有中度腹水，表现为腹腔内有游离液体聚集。
视频 1，图 2：发现有大量右侧胸腔积液，导致纵隔向左侧移位。左胸有少量胸腔积液
图 3：观察到胎儿胆囊周围有少量钙化灶，胆囊壁回声增强，提示存在腹腔内感染的可能性。
图 4：胎儿脐动脉多普勒检查
图 5：静脉导管多普勒检查
我们报告一例因胎儿 TORCH 感染（TORCH infection）导致胆囊周围病理性钙化及胎儿水肿的病例。检测显示单纯疱疹病毒感染呈阳性。在妊娠 30 周时观察到胎儿宫内死亡。
| 参数 | 数值 | 单位 | 解读 | 生物学参考范围 |
|---|---|---|---|---|
| 弓形虫 IgG | 0.01 | IU/mL | 阴性 | <2.0 为阴性，>2.0 为阳性 |
| 风疹病毒 IgG | 0.02 | AU/mL | 阴性 | <2.0 为阴性，>2.0 为阳性 |
| 巨细胞病毒 IgG | 2.82 | AU/mL | 阴性 | <2.0 为阴性，>2.0 为阳性 |
| 单纯疱疹病毒 1 型和 2 型 IgG | 27.70 | 指数值 | 阳性 | <2.0 为阴性，>2.0 为阳性 |
IgG：免疫球蛋白 G CMV：巨细胞病毒
HSV：单纯疱疹病毒，分为 HSV -1 和 HSV -2 两种类型 ）
我们的超声图像显示胎儿有中度腹水、大量右侧胸腔积液伴纵隔移位、少量左侧胸腔积液，以及胎儿胆囊周围存在钙化。
Discussion讨论
胎儿出现中度腹水、大量右侧胸腔积液伴纵隔向左移位以及胆囊周围钙化的这些发现，提示可能存在非免疫性胎儿水肿，或潜在的先天性疾病或感染性病变。
我们的鉴别诊断包括以下内容：
胎儿感染（TORCH）：胆囊周围钙化可能提示存在宫内感染，如巨细胞病毒或弓形虫感染，这可能导致胎儿水肿。
胎儿水肿：由于同时存在胸腔积液和腹水，应考虑非免疫性胎儿水肿。潜在病因可能包括胎儿贫血、心血管异常、感染（如巨细胞病毒或弓形虫感染）以及染色体异常。
先天性膈疝（CDH）：尽管先天性膈疝通常与左侧胸腔积液相关，但也可能不典型出现。纵隔移位可能提示存在大量积液而非疝。
①胎儿水肿的发生率为每 1000 例中有 1.3 - 1.8 例，其病因可能是心脏疾病、遗传异常、胎儿畸形、血液系统疾病和感染。非免疫性胎儿水肿占病例的 80%，而 Rh 血型不合占其余 20%。
②胎儿水肿的死亡率很高，且取决于病因和诊断时的孕]。
③在患有水肿的胎儿中，约 10 - 15% 是由宫内感染引起的。最常见的感染病因是巨细胞病毒、弓形虫、梅毒和细小病毒 B19。单纯疱疹病毒（HSV）很少被认为是胎儿水肿的病因。Pfister 等人进行了文献综述，仅发现 5 例由 HSV 导致的胎儿水肿病例。
一项对中国人群为期 5 年的回顾性研究显示，先天性 TORCH 感染导致的住院率约为每 10 万住院新生儿中有 18 例，其中 5% 为 HSV 感染 。大多数新生儿 HSV 感染是在分娩过程中接触生殖道中的病毒所致，不过孕期只有三分之一的母亲有生殖器或口腔病变。首次出现临床生殖器疱疹发作的母亲将病毒传播给胎儿的风险比复发性感染的母亲高得多 。
据估计，4 - 5% 的新生儿 HSV 病例存在宫内感染 。宫内感染 HSV 的婴儿通常有一组三联征临床表现，包括皮肤表现（色素减退性瘢痕、糜烂、溃疡或水疱大疱性病变）、眼科表现（小眼症、角膜炎或脉络膜视网膜炎）和神经系统受累（小头畸形、脑室扩大、脑软化或颅内钙化）。
Marquez 等人回顾了 64 例宫内 HSV 感染病例，
①发现皮肤病变是最常见的表现，而皮肤、中枢神经系统和眼科疾病三联征出现在 30% 的病例中。
②此外，他们发现三分之一的病例有内脏受累，最常见的表现为肝脏疾病，如肝肿大、转氨酶升高或肝脏钙化。对宫内 HSV 感染婴儿的尸检显示肝脏、肾上腺或肺部坏死，以及大脑、肾上腺和肝脏的营养不良性钙化。
③64% 的婴儿为早产儿。近 10% 的病例出现水肿，且所有水肿病例均为致命性。几乎一半（45%）的新生儿未能存活，在幸存者中，37% 有发育迟缓。
④因此，Marquez 等人得出结论，早产、内脏受累、胎儿生长改变、水肿和宫内死亡是宫内 HSV 感染临床谱的一部分。
①对于出现水肿的胎儿，建议进一步检查，包括胎儿磁共振成像（MRI）、针对性胎儿超声心动图检查，以及可能进行羊膜穿刺术以进行核型分析和 TORCH 筛查，以明确病因并指导治疗。
②通过连续超声进行定期随访可以明确预后，并为妊娠和分娩制定合适的处理方案。
③此外，由新生儿科、小儿外科和小儿传染病专家组成的多学科团队协作，有助于制定分娩计划和产后护理方案。
文献来源
1.【产科超声疑难病例】系列均来源 https://thefetus.net/ 网站，点击文末【阅读原文】可以访问英文原文病例。
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