“Improving Diagnosis of Acute Cholecystitis with US: New Paradigms” 由 Richa Patel 等人撰写，主要探讨了急性胆囊炎的超声诊断新膜式，鉴于急性胆囊炎诊断具有挑战性，传统诊断方法存在局限性，文章详细介绍了其病理生理学、临床诊断标准、影像学检查方法及多种超声特征，对比新旧诊断模式，强调新超声特征对提高诊断准确性的重要性。
教学要点（TEACHING POINTS）：
虽然超声墨菲征有一定帮助，但研究表明，它在许多患者中对急性胆囊炎的准确诊断不够敏感。
急性胆囊炎更具预测性的超声表现包括胆囊扩张伴张力性胆囊底、胆囊壁充血（伴胆囊动脉流速升高）、无法解释的胆囊泥沙样结石、黏膜回声反射缺失、黏膜中断以及胆囊周围脂肪回声增强。
了解急性胆囊炎的病理生理学和胆囊炎症的进展过程，有助于识别细微的影像学表现，从而提高基于影像的诊断准确性。
结石性和非结石性胆囊炎具有相似的影像学和病理学表现，但急性结石性胆囊炎需要有胆结石存在。
如果胆囊外观正常且无扩张（即直径≤2.2 厘米），则可可靠地排除急性胆囊炎。
引言（Introduction）
病理生理学：
急性胆囊炎是常见临床病症，其术前影像诊断因表现多变而具挑战性，传统依靠超声墨菲征和胆结石诊断准确性低，易漏诊，需更有效的诊断方法。
因管腔阻塞致腔内压升，引发黏膜磷脂酶水解卵磷脂，破坏胆囊内壁黏液层，胆汁刺激黏膜，同时血流受损，炎症和缺血共同致急性胆囊炎。
结石性与非结石性胆囊炎影像和病理相似，仅结石性有结石。早期症状不典型，随病情发展可出现发热等，严重时会有坏疽、穿孔等并发症。
3.临床诊断标准：
2018 东京指南是常用临床诊断标准，依据右上腹炎症体征、全身炎症生化指标和影像学检查结果诊断。但指南对影像诊断细节阐述不足，仅靠胆囊壁增厚和扩张等常见影像表现常无法准确诊断。
4.影像学检查方法
超声（US）：是一线检查方法，敏感性和特异性较高，床边操作便捷、无需对比剂和辐射。胆囊正常且无扩张可排除急性胆囊炎（穿孔除外）。
CT 或 MRI：用于诊断复杂胆囊炎及胆管结石，对胆囊穿孔或腔外积液有识别和定性作用。
肝胆闪烁显像：虽对胆囊炎诊断敏感性和特异性高，但昂贵、耗时、有辐射且不易获取，在一些机构已被重复超声或 CT 替代。
对比增强超声（CEUS）：可评估胆囊壁完整性和灌注情况，对肾功能不全患者适用。
5.急性胆囊炎的超声特征：新模式
胆囊扩张和张力性胆囊底征：胆囊炎常始于胆囊出口阻塞致扩张，东京指南有尺寸阈值，但腔内压增加的影像证据更具预测性。张力性胆囊底征即胆囊向前腹壁膨出，对胆囊炎诊断有较高特异性和一定敏感性，检查时需注意操作方法和避免误区。
胆囊泥沙样结石：由黏液、胆固醇和钙盐沉淀组成，提示胆汁淤积，多见于长时间禁食患者，门诊患者少见。健康患者若出现则可能提示胆囊功能障碍。
胆结石：西方人群患病率高，多数无症状，仅结石位于胆囊颈部或胆囊管时对胆囊炎诊断有提示意义，但因其常难以超声显示，不能仅据此诊断。
胆囊壁充血（肝动脉和胆囊动脉流速升高）：炎症会使胆囊血流增加，可通过多普勒超声观察。肝动脉流速升高在部分患者中与胆囊炎相关，但受肝脏疾病影响。胆囊动脉流速升高是更可靠的胆囊充血标志物，特定流速范围对诊断胆囊炎有重要意义，但在不同临床背景下其有效性有差异。
回声增强的胆囊周围脂肪：胆囊炎进展时炎症累及周围脂肪使其回声增强，与相邻皮下脂肪对比可判断，其出现提示坏疽性胆囊炎风险增加，CT 和 MRI 上有相应表现，但通常为后期症状。
黏膜回声反射缺失：提示黏膜缺血和坏疽性胆囊炎，用高频探头易观察，黏膜连续性破坏可能进展为穿孔，CT 或 MRI 上有相应表现。
黏膜中断和穿孔：坏疽性胆囊炎可进展为穿孔，超声可观察到胆囊壁中断及周围积液，穿孔部位不定，怀疑穿孔时需进一步检查明确胆汁外渗范围。
6.诊断特征：旧模式
超声墨菲征：虽曾被认为有诊断价值，但后续研究表明其敏感性低，易受多种因素影响出现假阴性或假阳性，且依赖操作者，不建议过度依赖。
胆囊壁增厚：非急性胆囊炎特异性表现，厚度测量易受多种因素干扰，许多胆囊炎患者无此症状，多种非胆道疾病也可导致胆囊壁增厚。
胆囊周围积液：是胆囊炎后期表现，早期常无，易与胆囊壁水肿或其他原因导致的腹水混淆，但胆囊裸区出现积液则提示穿孔可能。
7.综合诊断：
胆囊无扩张且外观正常可排除急性胆囊炎。
诊断有帮助的特征包括张力性胆囊底征、泥沙样结石、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、血管流速升高提示的壁充血等。
胆囊壁增厚和周围积液有一定帮助但不特异。
提示坏疽或穿孔的特征有黏膜回声反射缺失、回声增强的胆囊周围脂肪、黏膜中断等。
超声墨菲征不可靠。
8.结论：
急性胆囊炎诊断需结合影像、体检和生化指标，单一影像特征不能确诊。运用更精细、预测性强的超声特征可显著提高诊断准确性。
图 1. 急性胆囊炎示意图。在急性结石性胆囊炎中，胆结石（箭头所示）通常嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内，导致管腔梗阻、胆囊扩张以及胆囊壁炎症。
图 1. 急性胆囊炎示意图。在急性结石性胆囊炎中，胆结石（箭头所示）通常嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内，导致管腔梗阻、胆囊扩张以及胆囊壁炎症。
图 2. 体内照片显示急性坏疽性胆囊炎。（被持钩钳夹住的）胆囊肿胀，浆膜呈深紫色至黑色。
图 3. 急性坏疽性胆囊炎的组织病理学示例。(A) 急性（坏疽性）胆囊炎胆囊的低倍显微镜照片，显示全层缺血性改变，黏膜消失（黑色箭头），胆囊壁液化性坏死（白色箭头）。（苏木精 - 伊红染色；原始放大倍数 ×40）。(B) 同一组织切片的高倍显微镜照片，可见大量中性粒细胞（黑色箭头），周围环绕着坏死碎片（白色箭头）。（苏木精 - 伊红染色；原始放大倍数 ×400）。
图 4. 一名 63 岁男性的急性胆囊炎。(A) 胆囊的纵向灰阶超声图像显示胆囊壁薄，胆囊周围无积液。然而，可见其他提示急性胆囊炎的表现，包括胆囊管腔显著扩张至 11.5×4.2 厘米（未显示测量值）、隐约的张力性底征（粗实心箭头）、胆囊底部附近（短空心箭头）及胆囊三角区（长空心箭头）回声增强的胆囊周围脂肪、管腔内胆泥，以及胆囊颈部嵌顿的胆结石（细实心箭头）。(B) 胆囊的彩色多普勒超声图像显示胆囊动脉中度充血（箭头）。
图 5. 一名 76 岁男性的急性胆囊炎。
(A) 右上腹（RUQ）的灰阶超声图像显示，扩张的胆囊对前腹壁产生占位效应，使其向外凸出（张力性底部征）（实心箭头），因此在进行超声墨菲征检查时，胆囊底部抵触探头，部分胆囊壁增厚（空心箭头）。
(B) 在超声检查前 2 小时进行的增强 CT 轴位图像显示出张力性底部征（实心箭头）和胆囊周围脂肪条索影（空心箭头）。虽然胆囊壁大部分处于水肿状态，但与腹壁接触的区域相对较薄。
图 6. 一名 81 岁男性，经病理证实为急性胆囊炎。轴位增强 CT 图像显示胆囊扩张至 11×6 厘米（测量值未显示）；然而，由于邻近肋骨（实心箭头）的阻挡，胆囊无法将腹壁向外推，因此未观察到胆囊底部对前腹壁的占位效应。注意，胆囊壁无增厚，也无高密度胆结石，仅在胆囊颈部附近有轻度的胆囊周围条索影（空心箭头），提示急性胆囊炎。
图 7. 肝动脉与胆囊动脉的解剖结构。肝总动脉通常起源于腹腔干。在胃十二指肠动脉分支发出后，肝总动脉延续为肝固有动脉。肝固有动脉继而分为肝右动脉和肝左动脉。胆囊动脉（箭头所示）起源于肝右动脉，为胆囊供血。Calot 三角（）由肝脏、胆囊管和肝总管围成。在急性胆囊炎的情况下，由于炎症，该区域的脂肪以及胆囊其他部位附近的脂肪可能会呈现高回声。
图 8. 一名 49 岁女性的急性胆囊炎。(A) 纵向灰阶超声图像显示胆囊扩张至 4.4×9.9 厘米（测量值未显示），导致胆囊底部轻微隆起，出现张力性底征（实心箭头）。尽管采用侧卧位，仍可见胆囊颈部嵌顿一枚结石（空心箭头）。(B) 肝动脉的频谱多普勒超声图像显示，血流速度升高至 131.6 厘米 / 秒。(C) 胆囊动脉的频谱多普勒超声图像显示，血流速度升高至 48.9 厘米 / 秒。这些综合表现与急性胆囊炎相符，手术结果也证实了这一诊断。
图 9. 一名 67 岁男性的坏疽性胆囊炎，影像学表现 2 天内有所进展。
(A) 纵向灰阶超声图像显示胆囊扩张，内有分层的胆泥和伴有声影的结石（粗实心箭头）。尽管胆囊壁未增厚（空心箭头），但胆囊使前腹壁轮廓略有变形（细实心箭头）。
(B) 2 天后复查超声图像显示胆囊发生显著变化，包括胆囊壁呈条纹状增厚且血流增多（箭头）。
(C) 该区域的频谱超声图像显示胆囊动脉速度升高至 58 厘米 / 秒（箭头）。
(D) 超声图像显示，符合透壁性炎症的胆囊周围高回声脂肪（箭头）更为明显。
图 10. 一名处于感染性休克的 79 岁男性的急性胆囊炎。(A) 纵向灰阶超声图像显示，胆囊显著扩张至 16.7×6.4 厘米，内有胆泥（黄色箭头），胆囊底部（空心箭头）及胆囊三角（白色箭头）处可见回声增强的胆囊周围脂肪。(B) 彩色多普勒超声图像显示，肝动脉血流速度升高至 202 厘米 / 秒（箭头）。
图 11. 一名 75 岁男性的急性坏疽性胆囊炎。高分辨率线性灰阶超声图像显示，胆囊周围脂肪回声显著增强（实心箭头），这表明炎症已透壁扩散，累及到胆囊壁周围的脂肪组织。同时，胆囊底部黏膜连续性中断，黏膜的超声反射性明显丧失（空心箭头），提示为坏疽性胆囊炎。
图 12. 一名 46 岁男性，上腹部疼痛 3 天，诊断为急性胆囊炎。
(B) 频谱多普勒超声图像显示，胆囊动脉速度处于临界升高状态，为 37 厘米 / 秒。(C) 随后的增强 CT 冠状位图像显示，胆囊周围有轻微的反应性肝充血（空心箭头）以及胆囊周围条索影（实心箭头），这在 CT 上相当于超声中所见的胆囊周围高回声脂肪。(A) 用线阵探头获取的胆囊底部灰阶超声图像显示，胆囊壁增厚，胆囊壁内正常的高回声黏膜消失（长实心箭头），管腔内存在胆泥（空心箭头）。偶然发现邻近肝脏有局灶性脂肪缺失（短实心箭头）。
图 13. 一名 37 岁男性，右上腹疼痛，患有急性胆囊炎。
(A) 胆囊的灰阶超声图像显示，正常的高回声黏膜出现局灶性缺失区域（箭头）。
(B) 相应的增强 CT 图像显示，同一区域强化相对较弱（箭头），这与黏膜缺
血相符。
图 14. 一名 63 岁男性，坏疽性胆囊炎并伴有明显穿孔。
(A) 左侧卧位时右上腹的灰阶超声图像显示，胆囊扩张至 12.9×6.5 厘米（测量值未显示），内有分层的胆泥（空心箭头），以及一处黏膜连续性中断的局灶区域（实心箭头），邻近的管腔外积液提示存在穿孔。
(B) 纵向超声图像显示另一处黏膜连续性中断部位（箭头），在胆囊裸区有邻近的管腔外积液。
图 15. 一名 72 岁男性，胆囊穿孔性胆囊炎导致胆囊逐渐减压。
(A) 灰阶超声图像显示胆囊壁有一处局灶性缺损，管腔内物质挤出（实心箭头）。管腔内有胆泥（空心箭头）。该患者超声墨菲征为阴性。
(B) 几小时后获得的轴位平扫 CT 图像显示，由于管腔内物质进一步从胆囊挤出，胆囊进一步减压（箭头）。
图 16. 一名 58 岁上腹部疼痛女性，经对比增强超声（CEUS）确诊为胆囊炎。
(A) 轴位平扫 CT 图像显示胆囊（）壁增厚（实心箭头），胆囊周围有条索影（空心箭头）。
(B) 灰阶超声图像显示胆囊（）充满结石，无明显扩张，胆囊壁增厚（实心箭头），部分胆囊壁不均匀（空心箭头）。
(C) 超声图像显示胆囊底部附近胆囊周围脂肪回声增强（箭头），提示透壁性炎症，这在超声上与 CT 所见的胆囊周围条索影相对应。
(D) 对比增强超声（左图）和灰阶超声（右图）图像显示胆囊壁有一处明显缺损（实心箭头）、一个小的肝内脓肿（*）以及胆囊周围充血（空心箭头）。
图 17. 墨菲征。约翰・B・墨菲（1857 - 1916）描述了这一用于诊断急性胆囊炎的临床检查体征。检查时，患者取坐位，检查者从患者身后将手指置于右侧肋缘下。患者深吸气时，胆囊下降并触碰到检查者手指。若吸气过程中患者不自觉停止呼吸，则该检查结果为阳性。
图 18. 超声墨菲征。当超声探头直接置于胆囊上方时，如果压痛最明显的点正好对应胆囊，那么超声墨菲征被认为是阳性。停止呼吸并非此体征的一部分，也不是阳性结果的必要条件。
图 19. 一名 57 岁男性因充血性心力衰竭导致胆囊壁增厚。胆囊的纵向灰阶超声图像显示胆囊壁增厚，呈现水肿、分层或条纹状外观（箭头指示胆囊壁的整个厚度）。水肿使胆囊壁的间隙分离，不应与胆囊周围积液混淆。不存在急性结石性胆囊炎的其他特征。注意，胆囊内壁黏膜界限清晰，这在急性胆囊炎中并不常见。
图 20. 一名 55 岁男性的穿孔性急性胆囊炎。(A) 胆囊的横向灰阶超声图像显示胆囊裸区有管腔外积液（细实心箭头）以及胆囊周围回声增强的脂肪（粗实心箭头）。管腔内胆泥（空心箭头）充满整个胆囊。(B) 胆囊的纵向超声图像显示胆囊周围有胆囊周围积液（黑色箭头），与胆囊裸区的积液分开。此外，正常高回声的黏膜出现连续性中断（空心箭头）。当胆囊壁与扫描线平行且与探头完全垂直时要格外注意，因为在这种视角下，高回声的黏膜可能不太明显。
文献来源
Radiographics. 2024 Dec;44(12):e240032.
Improving Diagnosis of Acute Cholecystitis with US: New Paradigms
PMID: 39541246 DOI: 10.1148/rg.240032
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