The Fetus.net网站自1990年至2021年8月份，共发布542例产科病例，该系列病例病种广泛，影像资料详实，全部有病理及解剖结果，罕见及少见病例，丁香园超声版及超声时间公众号曾做过病例翻译及病例讨论，为了更好的学习产科疑难病例的超声诊断，吸其精华，本公众号陆续把该疑难病例系列按系统分类进行回顾性分析，一并新病例的发布，欢迎大家积极参入讨论。
本病例讨论请点击以下链接：
The Fetus.net产科疑难病例（88）问题：你能给出这两个诊断结果吗？
病例报告
一名 27 岁、孕 1 产 0 的孕妇在妊娠 33 周零 6 天时就诊。主诉是在过去 24 小时内未感觉到胎动。在此之前，本次妊娠过程一直正常。
这是入院后进行的无应激试验。
超声检查显示了胎儿腹部的如下影像，就孕周而言，胎儿腹部大小处于第 95 百分位。胎儿生物测量的所有其他指标就相应孕周而言都处于正常范围。此外，还有一段短视频可供查看。
大脑中动脉血流速度测定（收缩期峰值流速为 87 厘米 / 秒）除了之前影像所提示的诊断外，又提供了另一个诊断。
问题（Questions）:你能给出这两个诊断结果吗？
Answer答案
一名 27 岁、孕 1 产 0 的孕妇，在妊娠 33 周零 6 天时就诊。主诉过去 24 小时内未感觉到胎动。在此之前，本次妊娠过程一直正常。
入院后进行的无应激试验显示有胎儿窘迫迹象（出现晚期减速和胎儿心动过速）。此外，胎儿心率长时变异呈现正弦曲线模式，提示胎儿贫血，随后通过大脑中动脉多普勒测速法得以确诊（所以胎儿贫血是两项诊断之一）。
超声检查显示了胎儿腹部的如下图像：
在中腹部可见一迂曲的团块，呈现典型的漩涡状或螺旋状外观，且未见任何蠕动。彩色 / 能量多普勒在漩涡图像的中心未检测到任何信号。
大脑中动脉测速法除了之前图像所提示的情况外，还提供了另一项诊断。
所以，两项诊断结果为：中肠扭转，可能伴有胎儿贫血。
Discussion讨论
发生率：大约为每 3000 例新生儿中有 1 例。仅有少数胎儿中肠扭转的病例被报道过。绝大多数胎儿中肠扭转病例是在妊娠晚期被报道的。
病因：
①据报道，胎儿中肠延迟回纳入腹腔可导致中肠扭转以及其他中肠病变，如肠梗阻和短肠综合征。正常情况下，当胚胎长到 40 毫米时，中肠会回纳入腹腔。小肠的再进入未以正常方式进行，肠系膜也未正常固定于后壁。在这种情况下，既未发现闭锁也未发现肠道旋转不良。
②森川等人曾报道过一例与宫内扭转相关的小肠肌层缺失病例，他们推测肌肉缺陷的病因可能继发于缺血事件。
③伴有短肠系膜的肠道旋转不良易引发中肠扭转以及肠道闭锁：通过蠕动增加的方式，扭转会出现在闭锁部位的上方。
扭转的位置：扭转发生在空肠近端与回肠远端之间。磁共振成像已被证明有助于确定梗阻的准确部位，因为结肠和小肠在产前有特定的影像学表现（超声检查则并非如此），并且有助于检测受累肠道的出血性坏死情况
临床表现：
①正如一些作者先前指出的那样，起初孕妇会主诉胎儿胎动急剧减少；其次，产前胎儿心率监测会显示出诸如晚期减速和变异差等异常情况。
②一些作者强调，宫内扭转是一种独特的情况，其中胎盘功能不全源于胎儿自身。
③在我们的病例中，出生时未发现窒息情况，但胎儿存在严重贫血，这很可能是无应激试验异常的原因。
超声诊断：
①在小肠梗阻的典型病例中，多个充盈的小肠肠袢会出现异常扩张。它们可呈现出强烈的蠕动。妊娠中期小肠的正常上限值为直径 7 毫米、长度 15 毫米。
②在发生扭转的情况下，柳（Yoo）等人（10）描述了由扭转的肠袢和肠系膜围绕肠系膜上动脉主干所产生的特定的漩涡状或螺旋状征象。在 “漩涡” 内没有蠕动。他们提出，通过彩色多普勒检查对肠系膜血管的可视化观察可能预测受累肠道的坏死情况。我们注意到在呈现漩涡征的肠袢近端蠕动有所增加。
③当存在相关闭锁时，在扭转肠袢下方会出现一个扩张的肠袢，呈 “咖啡豆” 样肿块。
④我们认为，大脑中动脉的多普勒检查显示收缩期流速增加可能有助于推测与坏死肠袢内血液淤滞相关的胎儿贫血情况。
⑤羊水过多是梗阻的典型超声征象，但并非总是出现。
⑥当发生穿孔时，会出现腹膜钙化和假性囊肿的情况。
鉴别诊断：
可导致肠梗阻的情况：空肠闭锁、回肠闭锁、伴有胎粪性肠梗阻的囊性纤维化、胎粪性假性囊肿、小肠重复畸形。
对于囊性纤维化病例可进行产前检测。
另一种非常罕见的遗传性肠病 —— 先天性微绒毛包涵体病（严重分泌性腹泻）在这类病例中也应予以考虑。胎儿超声扫描显示肠道扩张伴羊水过多的表现。确诊需在出生后通过小肠活检来确定。正常的结肠外观可能有助于区分小肠梗阻的非梗阻性原因和梗阻性原因。
在鉴别诊断中还必须考虑其他腹腔内无回声囊性肿块：多囊肾、肾积水、输尿管积水、阴道积水、胆总管囊肿、肠系膜囊肿、网膜囊肿和卵巢囊肿。
结论：胎儿中肠扭转有特定的临床及超声影像学表现。
①孕妇的主要诉求是胎动消失。
②无应激试验可显示胎儿窘迫的不同阶段。
③超声检查通常可通过典型的无蠕动的漩涡状或螺旋状图像（位于腹部中央）做出诊断。通过多普勒检查发现肿块中心无血流提示肠道缺血。肠道坏死和血液淤滞可通过在无应激试验中观察胎儿贫血情况来诊断，并通过检测大脑中动脉的多普勒流速来确诊。
④分娩时机取决于胎儿肺成熟度、胎儿窘迫情况以及胎儿肠道的超声影像学表现。分娩必须在三级医疗中心进行，因为立即对这种异常情况进行手术矫正至关重要。
文献来源
文献来源
1.【产科超声疑难病例】系列均来源 https://thefetus.net/ 网站，点击文末【阅读原文】可以访问英文原文病例。
长按以上图片，识别图中二维码，加关注
坚持是一种信念。专注是一种态度！
点一下在看鼓励一下哟！
病例来源请点击原文
