注意甄别，别反对了有利于自己的改革

文化 2024-09-08 22:29 北京

这周看到一篇文章，是一篇《住院记》，作者说自己的孩子被诊断为支原体肺炎，然后在求医过程中，使用了国产的阿奇霉素但一直高烧不退，第三天找到了进口的阿奇霉素才终于降温。（注意：由于不可能有对照试验，所以无法求证，如果第三天继续使用国产药，会不会也能降温）

这篇文章引起了全社会的共鸣，但明明问题关键是进口原研药和集采仿制药之间的疗效的差距，但攻击的矛头却顺理成章的指向了集采，认为是集采严格控价，药企赚不到钱，导致患者买不到药效更好的进口原研药。

这波舆论颇为蹊跷。

需要说明的是这篇文章提到的阿奇霉素是辉瑞的原研药，在专利保护期内一直享受“超国民待遇”，定价奇高，过了保护期之后仍然收高价，这几年国产仿制药质量明显上升，于是集采降低了国产仿制药价格，导致不肯降价的辉瑞阿奇霉素干混悬液因价格超高被撤网，于2024年4月退出中国市场。

几个月后出现了这篇文章，而且还上了全国热搜，不得不让人怀疑这其中有什么关联？

对于不差钱的人来说，进口原研药当然效果更好，但问题是贵啊，中国多数还是生活在工业时代初期乃至农业时代，很多刚刚脱离极度贫困状态，仿制药的疗效没有舆论说的那么夸张的差，但价格只有进口原研药的零头，只有把价格压下来，才能缓解中国老百姓的医药压力。

而且之所以搞集采制度，一个核心目的就是要倒逼进口原研药降价。早在2019年11月的国常会上，就明确提出优先把两类药纳入集中采购，一个是原研药和仿制药价差较大的品种，另一个是通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物，目的就是为了通过带量采购促进药价实质性降低。

而且确实发挥了很大作用，网络上总是关注负面的少数案例，但与更普遍更利好的视而不见。比如一些利益受损的药企，以断供进行抗争，甚至威胁要退出中国市场，然而留下的、降价的原研药更多，只不过这种降价的事，药企不愿意声张，而媒体也不太愿意宣传政府的政绩，于是明明利远大于弊，但如果只看网络舆论，只会觉得集采不行。更何况还可以花钱买水军，带节奏。

而2019年之所以提出这一点，也是因为国外药企太乱来了，根本不遵守基本的国际药价定价标准，硬是按发达国家标准套中国，而且国外药企带来了非常坏的毛病，那就是通过私下公关不断抬价，导致中国国内药价远超正常国际定价经验。

经过几年的博弈，集采已经取得了阶段性胜利。比如2024年4月国家医保局价格招采司司长在新闻发布会上说，开展的9批药品国家集采，纳入了1600多个产品，国产仿制药占96%，而仿制药的价格持续压低，也倒逼进口原研药出现“量价双降”，于是部分坚持不降价、超专利保护期的进口原研药因价格过高被撤网，辉瑞的阿奇霉素就是其中之一。

所以现在国内药价开始回归国际一般经验，这就是这些年博弈的最关键的战果，只有先让国际药企承认现实，之后才能以更加合理的价格进口原研药。这就跟中国跟欧美争论中国到底是不是发展中国家是一样的，因为按照国际药价定价原则，越是发达国家，药价就越贵，比如美国的药价其实是最贵的，甚至有人说是美国人为全人类健康承担高昂医疗成本。

当然，也不用太感谢美国人民，本质是美国医药利益集团太强大。

所以，当前正是博弈的关键时期，也是进口原研药受挫，抵抗比较激烈的时候，中国国内仿制药质量相仍在爬坡的时候，总的来说，就是一个比较尴尬的时期，熬过去就好了。

一定要搞清楚问题的关键。

就像开头文章提到的，问题的症结是国产仿制药疗效比进口原研药差，应该质问为什么有这么明显的差异，而不是把矛头指向集采，这显然是项庄舞剑。

有很多人说因为集采，所以国内药企赚不到钱，就开始降低国产仿制药的疗效，这纯属胡说八道。事实上，以前国产仿制药的疗效更差，在很长一段时间，国产药品全是仿制药，而且仿制标准很低，只要达到药典的检验标准就行，完全不能替代已经过了专利期的进口原研药。

正是因为国产仿制药太不能打，所以哪怕过了专利期，国外药企的进口原研药的价格仍然远比仿制药高得多。辉瑞的阿奇霉素还是不肯降价的典型。

直到毕井泉上任后，大幅提高了国产仿制药的标准，要求所有仿制药申请都需要与原研药做等效性实验，以前批准上市的仿制药也要开展与原研药质量疗效一致性评价，这个标准可比过去的药典高得多，药典检验可以造假，但是质量疗效一致性评价，看的就是疗效。（下图来自百度搜索）

正是因为国产仿制药质量大幅提升了，所以国家才紧接着配套进行了针对国产仿制药的集中采购，用更低价格的仿制药，逼进口原研药降价。

大家可以想想，如果国产仿制药还是像以前那样烂，进口原研药怎么可能同意大幅降价？国际大药企会主动降价?

一定要搞清楚这两个基本逻辑，才能发现目前舆论奇怪之处。

还是小镇经常说的话：改革的获益者，往往是改革最大的反对者，因为改革利益受损者一定会想办法抹黑改革，抓住改革必然出现的问题，利用信息差和人性去带节奏，让改革的获益者出头反对改革。

当然，小镇绝不是说现在的集采、医改就是完美的，没有任何制度是完美的，都是需要不断完善的。

在这起案例中，一个特别尖锐的问题就是患者的自主用药权。也就是并不太在意价格的患者，能不能自行选择使用进口原研药，哪怕这个药并不在集采、医保范围内，尤其是涉及到儿童用药。

以中产为主的网络，这个呼声是最强烈的，广大没什么钱的反而不会被网络关注。

但问题是，这类用药，尤其是涉及儿童的，用药往往是在医院内，尤其是开头文章提到的阿奇霉素这类注射药物，肯定是在医院由医生开方使用，绝大多数药店不可能售卖，也不敢帮着注射。

所以，真正需要解决的问题是，没有进入集采、没有进入医保的药物，当患者提出想要使用，而且这个药物使用也确实符合医学标准的时候，医院能不能直接提供给患者。

倘若患者只能自己去想办法，这对于多数患者来说太难了，而且很容易上当受骗。

有没有可能建立一套医保、集采以外的辅助体系，把一些常见的不在范围内的药物储备一些，最起码有一个名单目录，需要的时候可以代患者采购，在收费中也明确是患者自愿的，相信能够减少很多不必要的矛盾。

但是这就碰到了另一个制度卡点，那就是药品挂网采购的价格管控制度。现在如上海、四川等推行的“红黄绿”三色线价格管控，绿线指最低采购价，黄线表示价格偏高，红线是采购的价格上限，如果一个药品超过红线，系统就会自动锁死，禁止进行交易。

已经超过专利保护期，赚够了钱的，仍然坚持不肯降价，难道要怪国家限定价格上限？

这显然是代表国家的药品采购系统与坚持高药价的药企之间的博弈。注意这种博弈涉及到的药品，一定是超过了专利保护期的，否则就不可能有国产仿制药，也就不可能通过集采、医保去压进口药降价，那么已经过了专利保护期的药品，按理说早就收回了投资，还获得了大量利润，为什么还不肯降价呢？哪怕降低到红线以下就行。

大家可以试想下，如果在舆论裹挟下，国家被迫提高红线价格上限，对坚持高价的药企让步，那么以后药企在谈价格的时候，会更加主动让价，还是坚持更高定价？有一就有二三四，一次退让，那就会有更多退让，那对患者真的就是好事吗？

一定要明白，在中国这么大的国家，想上全国热搜难度很大，这篇《住院记》真的就很有流量价值吗？为什么能够突然引爆，这背后有没有流量操盘呢？

要抓住问题的本质，《住院记》暴露的问题是原研药与仿制药在疗效上的差异，导致患者对仿制药不信任，那么应该做的是继续加强对仿制药的要求，严格抓仿制药对标原研药的质量疗效一致性评价，查一查里面是不是存在问题，为什么通过了一致性评价的，疗效仍然有这么大的差距？

如果是标准太低，那就提高标准。仿制药的成本并不高，不要担心企业没钱可赚，事实上，推行药品集采，斩断过去种种利益勾连，实际上大大减少了药企的公关销售支出，集采药物降价更多就来自于斩断灰色、黑色利益。

当然，也自然会遭到利益受损者的反扑，药企本身肯定也不乐意接受如此严格的仿制药评价标准。

搞清楚一个政策到底是不是利好自己，搞清楚短期和长期的关系，这对于改革非常重要。

别攻击错了对象。

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