文献分享 | 护理领域证据临床实施障碍因素的研究进展
来源：中华护理杂志
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2024.18.016
1摘要
护理工作作为全球卫生健康事业的重要组成部分，护理学科开展实施性研究任重而道远。如何减少证据与护理实践之间的差距，将证据传播和应用到护理实践中，是护理领域亟需解决的问题。该研究基于实施科学视角，梳理了护理领域证据临床实施现状、临床实施障碍因素的理论框架、临床实施障碍因素分析的研究方法及具体内容，并提出相关建议，以期为进一步推动护理领域证据的实施提供指导。
2护理领域证据临床实施障碍因素的具体内容
2.1证据质量不高、与临床契合度差
并非所有研究结论均可称之为证据，也并非所有证据都能进行临床应用。实施科学强调开展证据真实性评价，确保证据内在高质量和外在适用性，是证据实施于临床的重要前提。既往研究指出，证据本身是证据传播和实施过程中常见的阻碍因素，主要表现为证据质量不高、与临床契合度差。Jin等采用混合性研究方法探索国内指南实施的障碍因素，发现证据适用性差、缺乏本土化、可及性差是影响指南临床实施的主要障碍因素。Fischer等的研究也表明，来自证据相关的障碍因素主要有推荐意见不明确、可操作性不强、可信度低、可及性差、临床兼容性差等。由于特定时间、人群、条件产出的证据，并不一定适用于其他临床情境，故在证据应用到临床前，加强证据可行性、适宜性、临床意义及有效性评价，有利于提高证据本身与临床情境的契合度。
2.2证据实践者准备度不足
护理学科领域中，证据实践者以临床一线护士和护理管理人员为主。Zhao等系统综述了145篇证据实施障碍因素的相关研究，其中89.66%的研究提到了证据实践者层面的障碍，包括知识和技能不足、工作负荷重、证据认同性低、缺乏证据实施时间、传统观念影响等。Correa等指出，对证据实施信心不足、消极态度和沟通不畅，将阻碍护理实践者推进证据实施项目。此外，研究指出，项目负责人或管理者也是证据应用的重要影响因素，未参加过证据。应用项目或培训的护理管理者，很可能忽视证据实施的重要性，成为证据实施过程的主要障碍。一项针对危重新生儿镇痛方案的调查发现，主管部门缺乏对证据的指导、培训等，将直接导致新生儿疼痛评估方法不准确和执行率低。可见，护理实践者在面对从证据向临床应用过程中，观念、知识、技能、行为等方面均存在准备度不足问题，加强一线护士和护理管理人员循证实践能力培训，培养良好的行为改变能力和临床护理问题辨别力至关重要。
2.3证据接受者意愿度不高
患者或家属是证据应用的接受者，现有文献中关于患者相关阻碍因素的研究相对较少。一项从护理人员角度探索循证护理实施影响因素的定性研究发现，患者不愿意或拒绝改变现状，阻碍了证据的应用，特别是当证据应用带来费用负担或不适体验时更为突出。一项针对急诊中心静脉导管维护循证实践研究中也有同样的发现，可见患者及家庭经济因素是证据实施中的重要障碍。另外一篇范围综述指出，患者或家属缺乏证据实施动力、知识不足导致配合度差，以及出于安全的考虑等，也影响了证据在临床中的应用和推广。由此可见，综合患者意愿不断完善证据实施策略，将患者价值观与偏好整合到实施策略中，加强相关宣教、培训和指导，将有助于提高患者对证据临床实施的配合度和依从性。
2.4证据应用情境的多重制约
情境是导致证据实施结果差异的核心要素，证据应用情境受到多方面因素的多重制约，如制度规范、人力资源、软硬件设施和组织文化与领导力等。一项关于静脉血标本采集循证实践的定性研究显示，护理技术和护士行为受流程和制度约束，一旦制度与规范内容与最佳证据冲突或明显滞后时，证据的实施将无从谈起，说明不恰当的制度规范是证据实施的障碍。张静等认为，人力资源是证据实施的重要影响因素，护士作为证据实践者，当存在工作强度大、人员配比不足等问题时，将会影响证据实施的依从性。另外，Hamilton等基于护士视角进行问卷调查，结果显示，财政资源不足，证据获取资源、临床决策支持软件、开展证据应用设施设备等软硬件设备短缺，将会作为阻碍因素直接影响证据的实施。值得关注的是，组织文化氛围在证据的可转化性以及实施的可持续性方面带来的重要挑战往往能够决定证据实施的成败。付艳芬等对45名证据应用项目人员进行深度访谈和现场观察发现，团队协作、科室文化、循证经历、高层级领导力、多学科团队协作将对证据实施的广度和深度带来直接影响。
3小结
目前，护理领域虽开展了部分实施性研究，但仍处于起步阶段，关键障碍因素在证据成功实施中的阻碍作用仍未引起足够重视。由于临床情境的多样复杂性，证据实施难度远大于证据制订，故建议在证据推广到临床实践前，应结合相关理论框架进行具体临床情境的障碍因素分析，并针对性采取实施策略，从证据、实践者、接受者和组织环境等方面突破障碍，有效、持续推进证据向临床实践应用。
关键词：实施科学；护理学；证据实施；障碍因素；综述
参考文献：杨福娜,徐晓霞,石红英,等.护理领域证据临床实施障碍因素的研究进展[J].中华护理杂志,2024,59(18):2290-2296.
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