非转移性CRC的治疗策略通常以外科手术为主，如考虑肿瘤降期、提高手术切除率、降低局部复发，部分患者会进行新辅助治疗：对于局部进展期直肠癌（LARC），全程新辅助治疗（TNT）模式不仅能有效降低肿瘤复发转移率，亦增加了更多保留器官功能的机会，临床应用逐渐增多；对于局部进展期结肠癌，结合PRODIGE 23、FOxTROT、NICHE1/2等相关研究最新数据，新辅助（放）化疗或新辅助免疫治疗能让其中的一部分患者获益，尤其是具有高危因素的结肠癌。    

转移性CRC的预后较差，5年生存率低于20%。大约50%的CRC患者会发生肝脏转移，结直肠癌肝转移（CRLM）是导致CRC患者死亡的主要原因。通过新辅助治疗（或转化治疗）对初始可切除/不可切除或寡转移复发的CRLM后再进行R0切除，可改善CRLM患者的预后。

如何筛选合适的患者以及如何进行有效的疗效评估，是临床决策中亟需解决的关键问题之一。例如受传统评估手段限制，对于被判定为临床完全缓解（cCR），但实际部分患者体内仍留存微小残留病灶（MRD），"观察-等待"（W&W）策略可能不适合所有的患者。液体活检作为用于肿瘤治疗反应监测的技术近年来发展迅速，其中，循环肿瘤DNA（ctDNA）已成为CRC患者个体化管理中极具临床应用前景的生物标志物^1-2。MRD检测已被证实在早期CRC的预后判断、复发监测、辅助治疗升阶降阶调整等方面具有广阔的临床应用前景。若将ctDNA MRD这本“武林秘籍”的使用范畴扩展到中晚期的新辅助场景，其是否仍有“用武之地”？

对于局部进展期直肠癌患者，术前行全身化疗和放化疗（即TNT）等治疗手段可改善患者的生存预后和生活质量。

近年有研究指出，新辅助治疗反应较好（如cCR）的LARC患者可考虑直接豁免手术、保留肛门（即W&W）。目前ctDNA在W&W情景下是否可以帮助发现高危的复发患者呢？迄今为止最大的系列研究为2019年Jeanne Tie教授发表于Gut上的一项前瞻性观察性研究³，该研究纳入159名LARC患者。研究结果显示，新辅助放化疗（nCRT）后或手术治疗后ctDNA检测阳性的患者，其3年RFS率均显著低于阴性患者（50% vs. 85%，33% vs. 87%）。对于接受nCRT后ctDNA转阴的患者，其病理完全缓解率（pCR）较ctDNA阳性组明显更高（21% vs. 8%）；对于接受nCRT后ctDNA无法清除的患者，其pCR率极低，仅为3%。术后ctDNA阳性作为独立危险因素（与传统临床病理学危险因素无关）可预测疾病复发，且ctDNA阳性未接受辅助化疗患者的复发风险最高。此外，在术后CEA未升高（<5μg/L）的复发患者中，ctDNA能进一步区分复发高危人群（HR =8.8，P <0.001）。    

另一项研究是由国内学者发起的前瞻性队列⁴，共纳入114名LARC患者。研究人员发现，相比单一特征，联合ctDNA状态与影像学特征（MRI肿瘤退缩等级，mrTRG）能更精准地预测pCR：①在任一时间点ctDNA检测发现清零的患者相较ctDNA未清零患者更容易达到pCR（OR=0.11）；②联合模型能实现对LARC患者的精准分层，在局部晚期的场景下再次证实术后ctDNA状态与RFS具有相关性（尤其是驱动突变检出与否）。研究人员还发现，连续ctDNA动态监测可预测疗效：non-pCR患者经nCRT治疗后的基线突变清零率较pCR患者更低，且可能出现更多新发突变。除上述两项代表性研究，诸如STELLAR、GEMCAD 1402、DYNAMIC-Rectal等领域内相关研究，亦进行了不同程度的探索。

综上，现有证据提示新辅助治疗后ctDNA清除对于预测远处复发是潜在的有效标志物：若患者接受新辅助治疗后ctDNA未清除，则可能不适合进行器官功能保留的策略，或需考虑及时调整治疗方案。基于ctDNA的MRD状态评估可潜在辅助临床筛选适合采用非手术治疗（NOM）方案的优势人群，为未来进展期直肠癌患者的精细化全程管理提供新思路。目前ctDNA在进展期肠癌新辅助场景下的潜在临床应用仍需高级别证据进行论证，期待后续有更多的随机对照/队列研究，进一步明确其在围手术期治疗决策指导中的应用价值。    

对于初始可切除的mCRC患者，新辅助治疗的策略选择及临床获益是影响疾病预后的关键因素。目前，针对ctDNA MRD在IV期CRC新辅助治疗应用的探索，集中在预后预测方面。在一项纳入54名可切除CRLM患者的前瞻性研究⁵中，针对接受新辅助化疗的患者，治疗期间的ctDNA阳性人群比例依次降低，经新辅助化疗后，患者的ctDNA水平相较基线中位降低40.93倍（P<0.001）。相比治疗期间实现ctDNA清除的患者，基线（新辅助治疗前）ctDNA阴性患者的预后更好（5年RFS: 100% vs. 42%）。此外，术后ctDNA阳性与肝转移病灶数目、原发灶位置、分期、术后CEA升高等临床因素相关。

其一，作为研究入组的筛选条件：ctDNA能精准识别高复发风险、甄别出最可能从强化治疗/额外治疗中获益的患者，真正实现治疗获益人群的分层与富集。对于新辅助治疗的治疗策略优化，与辅助治疗类似，探索在治疗强度/周期上做“加法”（more is better）或“减法”（less is more），而ctDNA可能恰好是那位潜藏的“最佳辅助”。其实在早期肠癌领域的DYNAMIC-II研究中我们也已初步领略其风采。

其二，作为研究（替代）终点：ctDNA能实时预测治疗疗效，有效缩短临床试验所需的随访时间，进而有效降低研究投入成本。目前在肠癌新辅助治疗的临床试验中，较广泛地采用评定肿瘤缓解的相关指标（如pCR、TRG、NAR）作为替代终点，但这些指标与长期结局（DFS/OS）之间的相关性可能会受治疗方案调整、患者个体差异、肿瘤异质性等复杂且混合因素影响。作为分子评估手段，ctDNA检测具有无创、可反复取材、能克服肿瘤空间异质性等优势，或许能成为研究终点选择的“突破口”。    

当前，将MRD纳入实体瘤临床试验设计的主要挑战在于不同MRD技术/平台缺乏一致性评估和技术标准。相信未来技术标准的规范和统一，将会使MRD检测更多地应用在临床试验中。    

参考文献：  

1. Dasari A, Morris VK, Allegra CJ, et al. ctDNA applications and integration in colorectal cancer: an NCI Colon and Rectal-Anal Task Forces whitepaper. Nat Rev Clin Oncol. 2020;17(12):757-770. doi:10.1038/s41571-020-0392-0

2. Malla M, Loree JM, Kasi PM, Parikh AR. Using Circulating Tumor DNA in Colorectal Cancer: Current and Evolving Practices. J Clin Oncol. 2022;40(24):2846-2857. doi:10.1200/JCO.21.02615.

3. Tie J, Cohen JD, Wang Y, et al. Serial circulating tumour DNA analysis during multimodality treatment of locally advanced rectal cancer: a prospective biomarker study. Gut. 2019;68(4):663-671. doi:10.1136/gutjnl-2017-315852.

4. Wang Y, Yang L, Bao H, et al. Utility of ctDNA in predicting response to neoadjuvant chemoradiotherapy and prognosis assessment in locally advanced rectal cancer: A prospective cohort study. PLoS Med. 2021;18(8):e1003741. Published 2021 Aug 31. doi:10.1371/journal.pmed.1003741.

5. Tie J, Wang Y, Cohen J, et al. Circulating tumor DNA dynamics and recurrence risk in patients undergoing curative intent resection of colorectal cancer liver metastases: A prospective cohort study. PLoS Med. 2021;18(5):e1003620. Published 2021 May 3. doi:10.1371/journal.pmed.1003620.