神经外科很难，这毋庸置疑。
尤其越是复杂、凶险的病症，就越难有一个统一的解决方案。
不做手术等来的是恶化，做手术大风险又太大，但是，可能还有一线机会。做还是不做？如何权衡利弊？在此紧要关头，神经外科医生需凭借精湛专业技能，果断出手。相较于过分谨慎，适度的执着反而是一种难能可贵的品质。当手术成为必要之选时，必然要追求手术实施的万全，但是，有些患者却因追求所谓的万全而错失手术良机。
问询10位神经外科专家
意见均不统一
脑室-腹腔分流术示意图
在巴教授的建议下，贺先生已经在苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)完成了分流手术，终于等到了巴教授。
巴教授用大脑模型结合患者影像资料，同患者详细说明手术方案
苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)，巴教授率领国内团队，在术中导航、术中神经电生理监测下，仔细分离肿瘤与周围组织，一点点地去把肿瘤去清除。最终全切肿瘤，也没有新发神经功能缺损。
术中导航
幕下小脑上入路（Suboccipital Supracerebellar Approach）和经髓帆入路（Transcerebellar Medullary Velum Approach）是神经外科中针对脑干和周围结构手术的重要路径。
一、幕下小脑上入路
• 该入路主要用于暴露位于中脑和桥脑背侧的病变。
• 手术通道通过枕下区域进入，经过小脑上缘和幕下间隙。
• 适用于肿瘤（如松果体区肿瘤、脑干背侧肿瘤）、血管畸形和其他病变的显微手术。
手术技术
1. 患者体位
• 常采用坐位或俯卧位，头部轻微屈曲，确保小脑自然下垂以增加操作空间。
2. 暴露路径
• 枕下正中开颅，暴露小脑幕上缘和直窦。
• 通过分离小脑上缘与幕下间隙，利用显微器械暴露中脑、桥脑背侧区域。
3. 关键解剖结构
• 四叠体板：包括上丘和下丘。
• 松果体区：需小心避免损伤邻近的深静脉系统，如大脑大静脉（Galen静脉）。
• 中脑导水管：紧邻手术区域，避免损伤导致脑积水。
优点
• 手术视野清晰，便于操作松果体区和脑干背侧的病变。
• 对脑组织的牵拉相对较少。
局限性
• 暴露范围有限，难以处理较大或复杂的侧方病变。
• 可能引发术后脑积水或血管损伤。
二、 经髓帆入路
• 此入路通过切开第四脑室的髓帆（medullary velum），直接进入中脑或桥脑后侧病变区域。
• 髓帆是小脑与脑干之间的一层薄膜，分为上下两部分：上髓帆和下髓帆。
• 该入路多用于暴露第四脑室底和桥脑、中脑后方的肿瘤或血管畸形。
手术技术
1. 患者体位
• 通常采用俯卧位或侧卧位，头部固定以便术中调整视野。
2. 暴露路径
• 开颅后，通过枕下小脑半球入路暴露第四脑室。
• 小心牵开下蚓部（vermis），暴露第四脑室底。
• 切开上髓帆或下髓帆，直接进入病变区域。
3. 关键解剖结构
• 第四脑室底：紧邻延髓和桥脑，含多个关键神经核。
• 导水管开口：防止手术干扰引起脑脊液循环障碍。
• 小脑上动脉（SCA）和后下小脑动脉（PICA）：需小心保护。
优点
• 直接进入第四脑室和桥脑、中脑后侧，路径较短。
• 提供良好的手术视野，适合处理位于脑干后侧的深部病变。
局限性
• 对第四脑室周围组织的牵拉可能导致术后神经功能障碍。
• 暴露空间狭窄，对显微技术要求极高。
总结
• 幕下小脑上入路适合松果体区及中脑背侧的病变，暴露清晰，但对手术通道的选择要求较高。
• 经髓帆入路更直接进入第四脑室和桥脑后方，适用于深部病变，但对髓帆和脑干功能的保护要求极高。
• 手术路径的选择应根据病变位置、大小以及患者的具体情况，由经验丰富的神经外科团队制定个体化手术方案。
脑干顶盖包含上丘、下丘，是视觉、听觉反射中枢。顶盖胶质瘤是位于中脑顶盖区的内生型或外生型肿瘤，多属于低级别胶质瘤，因此大多数患者在就医过程中常被建议保守观察或者主动选择保守观察。
肿瘤生长压迫脑组织或手术术中稍有不慎就会造成眼球运动障碍、斜视、复视，听力下降、走路不稳等严重后果……
分流手术后，缓解肿瘤造成的梗阻性脑积水，只是治标不治本。因为造成脑积水的肿瘤一直存在，仍有造成分流术失败，脑积水再次加重的可能。另外，瘤周神经和重要结构，如脑干、松果体、丘脑等长期受压、受侵犯，神经损伤日益加重，也难以恢复。并存在向高级别恶性肿瘤转变的风险，这种转变不仅意味着治疗难度的显著增加，还可能导致预后的急剧恶化，从原本可能较长的生存期及较好的生活质量，转变为生存期大幅缩短，且伴随着更为严重的症状和并发症，预后差异极为显著。
由于脑干手术难度巨大，脑积水缓解后观察等待变成了很多患者的选择，但这并不意味着就是最佳选择。脑干手术成功经验丰富的专家可破除“被动等待”的无奈之举，积极手术尽全切达到更好的预后效果。
“大概20年前我曾经在苏黎世针对这个主题进行过讲座。其实要将‘艺术Art’和‘手艺Craft’进行区分，并不是件容易的事儿。神经外科绝大多数工作都是依靠双手来进行，这一点很像手艺人，比如制表工匠，他们同样需要精细的操作来完成他的工作，但我们不会把制表工匠称为艺术家。真正意义上的艺术家：如雕塑家、画家等，他们的艺术形式，很难第一眼就看透。第一眼只能看到外在的形状，但只有深入探索，才能体会在作品内部传递的信息。”——INC巴特朗菲教授
INC巴教授脑干胶质瘤国内手术部分案例
